La telemedicina se ha convertido en una estrategia útil y conveniente bajo el contexto de COVID-19, pero ¿es posible aprovechar sus bondades en Latinoamérica? Y más aún, ¿en qué medida se ha incorporado a la práctica clínica en nutrición? En el presente ensayo se abordan las posibilidades que ofrece la telemedicina bajo el contexto epidemiológico actual, consideraciones que es necesario tomar en cuenta para su uso y experiencias sobre su incorporación en países de Latinoamérica, así como algunas aplicaciones que se han documentado relacionadas con la nutrición. Lo anterior deja ver que, si bien la tecnología ofrece oportunidades para su aplicación, existen barreras que limitan su potencial, y algunas de ellas lo seguirán siendo mientras la telemedicina no sea considerada e integrada en los planes estratégicos, estructuras y políticas de salud.

La telemedicina: importantes posibilidades en este tiempo

La telemedicina es una estrategia de gran utilidad en la época actual para afrontar la pandemia por SARS-CoV-2.^1,2 Al integrarla como herramienta de atención se puede cumplir con una de las medidas adoptadas de manera general: el distanciamiento social.^2,3 Gracias a ello se limita el contacto directo con los pacientes y la exposición al virus, cuidando así a profesionales de la salud –que presentan un mayor riesgo ocupacional–⁴ al igual que a las personas que no tienen COVID-19.^3,5

En el ámbito hospitalario se ha implementado el “triaje avanzado”, donde se determina el estado de salud de los pacientes antes de que lleguen a urgencias, lo cual reduce la exposición, en algunos casos, innecesaria.^1,3,4 Hacia finales de 2020, más de 50 sistemas de salud de Estados Unidos de América (EUA) ya contaban con programas de triaje avanzado.³ A través de las videollamadas se determinó cuáles pacientes se encontraban en alto riesgo y requerían ser referidos a urgencias, y quiénes podían continuar el manejo en casa, evitando la sobresaturación de las instituciones de salud y permitiendo una asignación de recursos humanos y materiales más eficiente.^1,3-5

Adicionalmente, la telemedicina ha demostrado ser útil para el manejo ambulatorio.^3,7 Es posible manejar a una cantidad considerable de pacientes,² dar seguimiento a su tratamiento mediante encuentros a distancia,⁵ con comunicación sincrónica y asincrónica en diferentes medios.⁴ Algunos ejemplos en distintas especialidades son: el cuidado vía remota para pacientes con enfermedades renal, inflamatoria intestinal o hepática; así como la descripción del manejo de síntomas de insuficiencia cardiaca a través de llamadas, videoconferencias y correo electrónico.^3,7

Es claro que hoy en día la telemedicina es una herramienta útil para el sistema de salud y pacientes, a nivel ambulatorio y hospitalario, y que ha permitido atender necesidades emergentes, facilitando la interacción y la atención oportuna.^3,5

Consideraciones para el uso de la telemedicina y experiencia en Latinoamérica

Si bien la telemedicina ofrece múltiples ventajas, la calidad en la consulta debe ser la misma que la de la atención presencial.² Para lograrlo, es necesario tomar en cuenta factores de organización, tecnológicos y sociales.^4,8,9

Los factores de organización incluyen la disponibilidad de recursos y financiamiento, la capacitación y la integración al flujo de trabajo.^4,8 Los recursos humanos capacitados son clave para la expansión de la telesalud; sin embargo, los programas de investigación y capacitación en telemedicina son relativamente escasos o poco documentados en Latinoamérica.⁹ Ante ello, la Organización Panamericana de la Salud ha desarrollado talleres sobre salud digital, redes de conocimiento, lineamientos técnicos, modelos de sustentabilidad, entre otras acciones.¹⁰ De manera particular, Brasil generó programas de aprendizaje para el Programa Nacional de Telesalud, y fomentó el desarrollo de temas de informática para enfermería; a su vez, el Hospital Italiano de Buenos Aires, en Argentina, desarrolló cursos de alfabetización digital y un programa de residencia de cuatro años que vincula la salud y la tecnología.¹⁰

Los factores tecnológicos incluyen dos puntos críticos: la protección de la privacidad y la seguridad de la información, ya que el uso de software implica la recopilación de datos médicos confidenciales.^4,9 En este sentido, se aconseja que el personal de salud obtenga el consentimiento del paciente para la consulta en línea⁴ de manera explícita,⁸ tal como lo realiza el Instituto de Coloproctología de Colombia, cuyo protocolo de consulta a distancia dicta que el especialista debe informarlo al paciente y anotarlo en la historia clínica.¹¹

El factor tecnológico también considera la infraestructura de tecnología de la información, así como la capacidad del internet.^9,12 En Latinoamérica la infraestructura no es tan robusta y homogénea como en EUA o Europa, lo que representa una limitante para integrar la telemedicina.^1,12 No obstante, con iniciativas como las de la Fundación Enlace Hispano Americano de Salud es posible mejorar la atención en salud mediante tecnologías de la información y comunicación. Como ejemplo, en una región amazónica de Perú se desarrolló favorablemente un sistema de comunicación sostenible, incrementando la tasa media de consulta de tres a 23 consultas por mes, tras nueve meses de implementación.¹³

El tercer punto, y no menos importante, es el de las consideraciones sociales, que incluye inquietudes relacionadas con regulaciones, licencias médicas y políticas de reembolso.^4,7,12 La legislación tiene la capacidad de dificultar o promover el avance en telemedicina, y es necesario el compromiso político para integrar iniciativas que aborden estándares, interoperabilidad, registros electrónicos, uso de dispositivos electrónicos en salud, entre otros.⁹ Colombia, Brasil y Puerto Rico son países que han logrado avances con la Ley 2015, la Ordenanza No. 467 y la Resolución Conjunta 491, respectivamente; que han permitido la creación de expedientes clínicos electrónicos interoperables, la consulta en línea en el sector público y privado, además de flexibilizar los requisitos para realizar sesiones de telemedicina durante la pandemia por COVID-19.⁹

Las licencias estatales de profesionales de la salud, por su parte, pueden limitar su práctica al estado donde se encuentren al momento de la consulta,⁴ pero esto depende de las regulaciones particulares de cada país y los ajustes ante situaciones emergentes. En el caso de México, el artículo 13, fracción II de la Ley Reglamentaria del artículo 5 Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en la Cuidad de México, decreta que se podrán establecer convenios con el fin de reconocer el ejercicio profesional entre las diferentes entidades federativas.¹⁴

Las políticas de reembolso también se han ajustado al contexto actual;² sin embargo, en Latinoamérica, las aseguradoras han enfrentado marcos legales ambiguos e irregulares en materia de telemedicina; desde noviembre de 2020 Chile, Costa Rica, Perú y Uruguay han definido de manera más clara las políticas al respecto, no así en el caso de Argentina, Guatemala, México y Panamá.⁹

Finalmente, la adopción de la telemedicina y plataformas para su uso depende de la disposición de pacientes y médicos, incluyendo componentes como la percepción sobre su seguridad y eficacia, o su familiaridad con la tecnología.⁴

Telemedicina y nutrición en la literatura

Los resultados bajo el “Telemedicine”[Mesh] OR “telemedicine” en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos (NLM, por sus siglas en inglés) crecieron exponencialmente durante el 2020. En la década de los 70 y 80 las publicaciones eran de una a máximo ocho por año. A partir de los 90, tuvieron un incremento promedio de 100 publicaciones por año. En la primera década del 2000, el crecimiento fue moderado, y se mantuvo un promedio de 870 publicaciones anuales, y a partir de 2010 la cantidad seguía aumentando con alrededor de 350 adicionales cada año, llegando a 4,022 artículos en 2019. Es entonces que los resultados se duplican, llegando a casi 8,000 artículos en 2020, esto relacionado con la pandemia por COVID-19.

Una búsqueda realizada el 5 de mayo de 2021 bajo los términos “Telemedicine”[Mesh] OR “telemedicine AND nutrition”, arrojó 900 resultados desde 1996 a la fecha, es decir, tan solo el equivalente de lo que se publicó para telemedicina en algún año de la primera década del 2000. Al agregar AND “Latin America”[Mesh] se encuentran solo dos resultados rela­cionados con la salud cardiometabólica en 2016. Si en su lugar se agrega el término “Mexico”, los resultados serán nueve para el periodo 2013 a 2020, siendo siete publicaciones de 2019 y 2020. Estas cifras contrastan con el crecimiento exponencial que hubo sobre el tema en 2020¹⁵ y coinciden con la baja cantidad de estudios latinoamericanos sobre telemedicina registrados en clinicaltrials.gov.¹⁶

Esto no implica una falta de análisis sobre el papel de la telemedicina para el cuidado nutricional.¹⁷ Reino Unido y EUA evaluaron la efectividad de intervenciones digitales enfocadas en mejorar la calidad de la dieta y el nivel de actividad física en adolescentes.¹⁸ En Australia se evaluó la viabilidad para brindar apoyo nutricional a adultos mayores con desnutrición,¹⁹ lo mismo que la fidelidad, aceptabilidad, viabilidad y eficacia de una intervención nutricional de telesalud centrada en la familia para el control de peso infantil, que incluía el uso de un sitio web, un grupo de Facebook y mensajes de texto.^{20, 21} También se ha revisado la utilidad de dispositivos portátiles y tecnología móvil de salud para la eficacia de programas de mantenimiento de peso,²² e incluso el uso de chatbots para el cambio de comportamiento.²³ Israel y Alemania investigan las aplicaciones de teléfonos inteligentes para la adopción de una alimentación saludable;²⁴ Europa, Medio Oriente y África comparten la experiencia del manejo de pacientes con diabetes y obesidad durante y después de la pandemia por COVID-19; ²⁵ mientras que en EUA se revisa un modelo de clínica virtual integral para el manejo del paciente con diabetes ²⁶ y se evalúa la eficacia de la telemedicina en la nutrición parenteral domiciliaria (EUA).²⁷

En revistas de nutrición, la Universidad de California-Hospital de San Francisco, EUA, describe la experiencia de integrar la telemedicina para niños con enfermedad inflamatoria intestinal;²⁸ el Hospital de los Niños de Carolina del Norte comparte los beneficios adicionales que se han encontrado de la atención en gastroenterología a través de esta modalidad,²⁹ y un tercer artículo evalúa la perspectiva de usabilidad de la telemedicina en la misma rama clínica pediátrica.³⁰

Finalmente, de los siete resultados de la búsqueda que incluye los términos “telemedicine” AND “nutrition” AND “Mexico”, tres producen coincidencia por incluir al estado de Nuevo México, EUA.^31-33 Los cuatro restantes incluyen una revisión de la evidencia sobre la efectividad de intervenciones –algunas de telemedicina– que promueven el consumo de verduras y frutas;³⁴ un artículo por parte del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ), trata el tema de la bioética en la atención médica durante la pandemia por COVID-19;³⁵ un segundo artículo del mismo Instituto aborda los cuidados paliativos y de apoyo mediante telemedicina para pacientes con cáncer en etapas avanzadas, incluyendo atención psicológica y asesoramiento nutricional;³⁶ y un tercer artículo del INCMNSZ y la Universidad de Alabama trata el beneficio de la telecomunicación para pacientes con feocromocitomas.³⁷

Siendo así, es posible notar que mientras países alrededor del mundo investigan sobre telemedicina y su aplicación en la nutrición, existe la necesidad de mayor investigación en Latinoamérica y México con diseños metodológicos adecuados para consolidar su desarrollo y apoyar la toma de decisiones en dicha región.¹⁶