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Actualmente, los problemas de salud referentes a las enfermedades crónicas no transmisibles han tenido un auge importante debido al incremento en las cifras de morbilidad y mortalidad en el país, es por ello que los sistemas de salud destinan gran parte de su presupuesto en acciones para combatirlas a nivel global y nacional. Una de las enfermedades crónicas más importantes es la obesidad, ya que se estima como uno de los principales factores de riesgo para otras enfermedades. Si bien se considera a las enfermedades metabólicas como las principales complicaciones relacionadas con la obesidad, no debería restárseles importancia a las alteraciones osteomusculares provocadas por el exceso de peso, como lo es la osteoartritis. La evolución de los pacientes que sufren esta enfermedad, en fases tempranas o más avanzadas, conlleva una discapacidad considerable que les priva de llevar a cabo su vida diaria; donde la obesidad se puede contemplar como el principal factor de riesgo tanto para su etiología como para acelerar el proceso degenerativo de la misma. Los mecanismos identificados que han asociado a la obesidad con el desarrollo de la osteoartritis son complicaciones metabólicas y músculo articulares. Una hipótesis que ha sido abordada continuamente sobre el exceso de peso desde el punto de vista de la física, implica que diversas articulaciones soportan un mayor peso del cual pueden resistir, por lo tanto puede provocar y acelerar el desgaste articular con su consecuente inmovilidad. Sin embargo, el proceso parece ser más complejo, ya que recientes investigaciones han considerado que el estado inflamatorio de bajo grado generado por la obesidad, con la secreción de adipoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral, interleucina 1 y 6, así como la leptina, pueden favorecer la expresión de enzimas degradadoras de la matriz extracelular, generando atrofia de los condrocitos y con ello la disfunción articular. Cualquiera de estos dos caminos puede ocasionar pérdida de movilidad, dolor y, por ende, disminuir la calidad de vida. Por consiguiente, el objetivo de este artículo es describir la relación que existe entre la obesidad y la osteoartritis, desde el punto de vista biomecánico y sistémico.
Palabras clave: obesidad, sobrepeso, factor asociado, osteoartritis, rodilla, cadera.
Currently, health problems related to chronic non-communicable diseases have had a significant boom due to the increase in morbidity and mortality rates in the country, which is why health systems dedicate a large part of their budget to actions to combat them globally and nationally. One of the most important chronic diseases is obesity, since it is considered one of the main catalysts that predisposes the development of other diseases. Although, there are other conditions and complications that lead to obesity that are not considered with the same severity, as is the case of those who suffer disabilities due to excess weight, as is the case of people diagnosed with osteoarthritis. The evolution of patients suffering from this disease, in early or more advanced stages, entails a considerable disability that deprives them of carrying out their daily lives; where obesity can be considered as the main risk factor both for its etiology and to accelerating its degenerative process. The identified mechanisms that have associated obesity as the protagonist of the development of osteoarthritis are metabolic and musculo-articular complications. A hypothesis that has been continuously addressed about excess weight from the point of view of physics, implies to various joints supporting a greater weight than they can resist, therefore it can generate and accelerate joint wear with its consequent immobility. However, the attrition process seems to be more complex since it has now been concluded that the low-grade inflammatory state that is generated in obesity, with the secretion of pro-inflammatory adipokines such as tumor necrosis factor, interleukin 1 and 6, as well like leptin, they can favor the expression of enzymes that degrade the extracellular matrix, generating atrophy of the chondrocytes and joint dysfunction. Either way can lead to loss of mobility, pain, and decreased quality of life. For this reason, the objective of this article is to describe the relationship between obesity and osteoarthritis, from the biomechanical and systemic point of view.
Key words: obesity, overweight, associated factor, osteoarthritis, knee, hip.y.
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) define a la osteoartritis (OA) como un grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares, los cuales se asocian con defectos en la integridad del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares,1 siendo las articulaciones diartrodiales las que presentan mayor afección como las rodillas, cadera y manos. Actualmente, es considerada una enfermedad crónica de distribución mundial, cuya prevalencia aumenta con la edad; caracterizada por dolor mecánico, asociada con rigidez en la mayoría de los casos y que progresivamente lleva a la pérdida o disminución de la función articular, las actividades de la vida diaria, incluida la incapacidad laboral.2
Las cifras mundiales estiman que 9.6 % de hombres y 18 % de las mujeres mayores de 60 años presentan síntomas radiográficos de OA. Se espera que el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población hagan que la OA sea considerada la cuarta causa de discapacidad a partir del año 2020.3
La prevalencia e incidencia de la OA varía dependiendo su definición, los criterios de clasificación, la población estudiada y/o las articulaciones afectadas.4 De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de los Estados Unidos, se estimaban en 14 millones los casos con OA de rodilla, de los cuales, más de tres millones fueron en minorías raciales y étnicas, y más de la mitad de personas menores de 65 años.5
En México, la OA es considerada una de las 10 primeras causas de invalidez, lo que representa una pérdida aproximada de 2.3 años de vida saludable y conlleva a un incremento en la carga económica y social del país;6 su prevalencia se ha estimado en 10.5 % (IC 95 % 10.1 a 10.9), y se presenta principalmente en la población femenina (11.7 %) en comparación con la masculina (8.7 %). Las principales entidades con mayor número de casos son Chihuahua (20.5 %), Nuevo León (16.3 %) y Ciudad de México (12.8 %).7 En 2016, Del Río y cols.,8 estudiaron la prevalencia de enfermedades reumáticas en la población rarámuri de Chihuahua, observando que el 10.5 % de esta presentaba alguna de ellas, y de este porcentaje el 6.6 % fueron diagnosticados con OA.
Los principales factores de riesgo indican que hay mayor incidencia cuando existen antecedentes heredofamiliares, el género, siendo la mujer de edad avanzada la más afectada; además de tener un estado socioeconómico bajo y ser de raza afroamericana. No obstante, existen otros factores que presentan relevancia por la situación epidemiológica actual, entre ellos la obesidad (OB), que es considerada un predisponente a la OA de rodilla, incrementando tres veces el riesgo a presentarla.9
Estudios han asociado las alteraciones articulares de rodillas y mano con componentes inflamatorios derivados de la OB, los que han demostrado un aumento en la probabilidad de desarrollar OA.10,11 Por lo tanto, los hallazgos científicos indican que ambas enfermedades inflamatorias tienen relación, siendo la OB un factor importante en la incidencia de dicha enfermedad, liberando un número exacerbado de citoquinas proinflamatorias y agravando la situación del paciente en riesgo o con diagnóstico de OA.2 En México, el 75.2 % de la población presenta exceso de peso (39.1 % sobrepeso y 36.1 % obesidad), por ello, la importancia de concientizar a la población acerca de la prevención del aumento de peso, así como la adopción de estilos de vida más saludables.12
La OA es la enfermedad degenerativa más común en el adulto mayor; además de la edad existen otros factores relacionados como el sexo, índice de masa corporal (IMC), región geográfica e incluso un traumatismo directo o indirecto al cartílago articular.
Edad. Se estima como el principal factor de evolución de la artrosis, dado que con el tiempo el cartílago se vuelve más frágil y es vulnerable a la destrucción, considerando que también hay otras causas y cambios anatómicos articulares y biomecánicos en el cartílago que aceleran el deterioro mecánico del mismo, aunado a la disminución de la fuerza muscular, las alteraciones en la propiocepción y el estrés oxidativo.13-15 Evidencias refieren que a mayor edad la probabilidad de padecer artrosis aumenta, aproximadamente se ha informado que el 10 % de los adultos mayores de 60 años son afectados por esta enfermedad, siendo las manos, rodillas y cadera las articulaciones más afectadas.16
Sexo. En México y en otras partes del mundo, la OA es una de las causas de discapacidad más importantes en personas mayores de 40 años en adelante; se ha notado que antes de los 50 años los hombres tienen una mayor prevalencia, pero después esta edad la prevalencia es mayor en mujeres.17
IMC. La OB es uno de los factores menos estudiados y con mayor influencia asociada a la OA,16 pues el exceso de peso repercute en las articulaciones de mayor carga del cuerpo, acelerando la degradación del cartílago y con ello limita al paciente, tanto en la función articular como la incapacidad laboral, convirtiéndolo en un paciente sedentario y posiblemente con algún trastorno metabólico.18 La OB en la actualidad representa un problema de salud pública en todo el mundo en la población mayor de 30 años, esta se clasifica en grados según el IMC (IMC= peso/talla2), a pesar de ser uno de los factores principales que aceleran las consecuencias de la OA, de igual modo es un factor de riesgo modificable, previniendo la cronicidad de la enfermedad. La pérdida de pequeñas cantidades de peso como la disminución de cuatro o cinco kilogramos, o bien dos puntos de IMC se reduce el riesgo de contraer la enfermedad en un 50%.19
Área geográfica. La OA es una enfermedad endémica alrededor del mundo, se ha observado de manera general una mayor prevalencia en Estados Unidos de América y en Europa, que en otras partes del mundo. Las mujeres afroamericanas son más propensas a padecer de las articulaciones de las rodillas, también conocida como gonartrosis, que las mujeres blancas;20 por otro lado, en el caso de la cadera,21 las mujeres blancas son más propensas a la coxartrosis, o artrosis de la cadera, que las mujeres jamaiquinas,22 africanas,23 o chinas.24
La presente pandemia de sobrepeso (SP) y OB, representa una de las prioridades y desafíos para el sistema de salud de diferentes países, el concepto de ambas condiciones es claro considerándolo como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, primordialmente para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).25 En otros términos, la OB se produce cuando existe un desequilibrio en el balance energético; es decir, entre la ingestión de energía total y el gasto o consumo de esta, provocando su acumulación y almacenamiento principalmente en forma de tejido adiposo.26 El gasto energético total (GET) es el resultado de la suma del gasto energético basal (GEB), el gasto energético de la actividad física (GEAF) y el gasto energético derivado de la termogénesis de los alimentos (TA),27 esta simple ecuación engloba elementos fundamentales que inciden en el desarrollo de la OB, no siendo una causa única sino un conjunto de componentes de distinta naturaleza, por consiguiente, su definición es más compleja, enunciándola como una enfermedad sistémica, multiorgánica, metabólica e inflamatoria crónica, multideterminada por la interrelación entre lo genómico y lo ambiental, fenotípicamente expresada por un exceso de grasa corporal.28 La OB trasciende de manera importante en la salud de las personas, siendo sus principales consecuencias las enfermedades cardiovasculares, aterosclerosis, alteraciones hormonales, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares.29 No obstante, la OB per se es considerada como un componente importante que favorece el desarrollo de otras afectaciones como la OA, los factores de riesgo de esta enfermedad pueden tener efectos locales y sistémicos, en este caso la OB representa ambos.30
La OA en los pacientes con OB es frecuente en las articulaciones que soportan el peso del cuerpo humano, las más afectadas son aquellas que por la gravedad cargan con mayor peso, aunado a la tensión de los músculos y ligamentos, tales como la rodilla y la cadera. En cuanto a los signos clínicos, la rodilla muestra más cambios radiológicos que la cadera, esto por la cantidad de tejidos circundantes a la articulación.15
Rodilla. Es un complejo articular compuesta por dos cóndilos (femorales) asimétricos y dos superficies tibiales asimétricas (mesetas tibiales), conformando la articulación tibio femoral que tiene la función de estabilizar la articulación gracias a las fuerzas de lateralización junto con los músculos y ligamentos que la rodean; por otra parte, la articulación patelofemoral es la encargada de realizar los movimientos de flexo extensión gracias a las fuerzas de compresión de la rótula sobre el fémur en el plano sagital.31El peso del cuerpo en apoyo monopodálico se distribuye a través de un eje longitudinal que desciende desde el centro de gravedad del cuerpo y que cae medialmente a la rodilla compensado por el apoyo lateral, el cual es llamado deltoides pélvico, conformado por los músculos, glúteo mayor, tensor de la fascia lata y la banda iliotibial. La suma de fuerzas del peso del cuerpo con la contracción del deltoides pélvico representa la carga que soporta la rodilla transmitida del fémur a la tibia. La rodilla cuenta con dos palancas encargadas del equilibrio y distribución de las fuerzas en la articulación, la palanca medial y lateral. La distancia entre la fuerza del peso y el punto donde la resultante atraviesa la superficie tibial proximal es el brazo de palanca medial, la distancia entre el mismo punto y el deltoides pélvico (L), es el brazo de la palanca lateral.32 En conclusión, para mantener un equilibrio, ambas fuerzas de las palancas deben ser iguales y en signos opuestos.
En una persona con normopeso de 70 kg en la que la acción del deltoides pélvico (L) es normal, la fuerza de compresión propagada a la superficie proximal de la tibia será de 140 kg en apoyo monopodal, esto es, la rodilla biomecánicamente soporta el doble de peso del cuerpo gracias a las fuerzas agregadas de las palancas (contracción del deltoides pélvico).32
El aumento de peso desplaza medialmente las fuerzas resultantes (R) o de compresión, esto se logra cuando no hay un equilibrio en el apoyo muscular del deltoides pélvico (L), lo que origina una deformación en varo. Cualquier mala estructuración de la rodilla, por ejemplo, el genu valgo, se exacerba en presencia de OB, acelerando los procesos artrósicos.32
Cadera. La articulación coxofemoral pertenece al esqueleto apendicular, denominada como una articulación diartrodial, es decir, una articulación de gran rango de movimiento. Como todas las articulaciones, está compuesta por diferentes estructuras óseas, ligamentosas y musculares, que soportan el peso del cuerpo, proporcionan estabilidad y desplazan el centro de gravedad del cuerpo. Se estima que tiene una prevalencia menor en comparación con la artrosis de la rodilla; sin embargo, el exceso de peso acelera la degeneración del cartílago articular.32
Biomecánicamente, se ha demostrado que el peso sobre la articulación de la cadera se asemeja a una balanza, el eje vertical sería el fémur y el eje horizontal, cuyos brazos de la balanza serían desiguales en el apoyo monopodálico. El brazo medial (distancia OC) de la barra horizontal es tres veces mayor que el brazo lateral, (distancia OB) requiriéndose para contrapesar el peso (K) que el glúteo medio (M) debe tirar del iliaco con una fuerza tres veces mayor que la del peso del cuerpo para equilibrarlo e impedir el balanceo de la pelvis en cada paso, y el eje de la balanza o fémur soporta cuatro veces el peso del cuerpo.32
En un sujeto con peso ideal de 70 kg, en el apoyo monópodo, la cadera soporta 280 kg menos el peso del miembro pélvico apoyado. En una persona con OB de 100 kg, el peso sobre la cadera será de 400 kg, con lo que los 30 kg de SP en la cadera son 120 kg; asimismo, por cada kg que baje de peso, a la cadera le reduce cuatro kilogramos. Por consiguiente, la cabeza femoral soporta seis a siete veces más el peso del cuerpo sin contar el peso del miembro apoyado.32
En una persona con una deformidad en el valgo con peso ideal de 70 kg, el fémur soporta 420 kg en el apoyo monopodal, en una persona con 100 kg de peso y peso ideal de 70 kg, la carga que recibe el fémur será de 600 kg. Mientras que los 30 kg de SP a nivel de la cadera serían 180 kg; de este modo, por cada kg que baje, resta a la cadera seis kilogramos. Lo que se traduce en una relación desfavorable entre 1/5 y 1/6 entre el brazo medial (OB) y no varía del brazo lateral (OC). Por tanto, la OB es un factor que hará evolucionar la coxartrosis en compañía de la alteración estructural biomecánica previa.32
En condiciones normales, el 75 % del tejido articular está formado por agua y cerca del 70 % del peso seco por colágeno, agrecanos y proteoglicanos, que toleran la presión ejercida por el peso. La resistencia a la compresión del cartílago está dada principalmente por la red de colágeno y la elasticidad por los agrecanos y proteoglicanos.33
Durante mucho tiempo, la OA ha sido considerada una enfermedad de desgaste, vinculada a cualquier proceso que conduzca a un aumento de la presión sobre una articulación particular o que genere fragilidad de la matriz extracelular del tejido cartilaginoso, por lo que, se ha considerado que uno de los principales factores de riesgo para generar OA es el SP y la OB debido a la presión que reciben las articulaciones desde una perspectiva meramente física.34-36 No obstante, este proceso parece ser más complejo, ya que con los avances de la biología molecular a partir de 1990, se ha podido constatar que un peligro constante del cartílago es la acción de enzimas degradadoras de la red de colágeno y desestabilizadoras de las uniones de agrecanos y proteoglicanos, básicamente por la acción de la metaloproteinasa-13 (MMP-13) y no solo por la acción mecánica de la presión sobre la articulación.37
La pérdida de colágeno, agrecanos y proteoglicanos del cartílago es uno de los fenómenos más importantes en la artrosis, pues se pierde elasticidad y resistencia de la articulación, además de que los condrocitos llegan a responder al estrés producido por el impacto, generando una señalización intracelular que estimula la liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS), que pueden inducir la muerte del condrocito y a su vez, aumentar moléculas que sobrerregulan la producción de MMP-13, dando lugar a un proceso acelerado de degradación de la matriz extracelular, desgaste de la articulación e inflamación.37,38
Como se ha podido constatar, en respuesta al impacto de la carga directa sobre los condrocitos, estos aumentan la producción de citoquinas proinflamatorias, produciendo más mediadores inflamatorios y la expresión de genes catabólicos generando la degradación del cartílago a través de MMP.39
Como ejemplo de esto, en un estudio realizado por Holliday KL y cols.,40 relacionaron algunas medidas antropométricas en pacientes con OA y, de acuerdo con los resultados, se vinculó el IMC alto con la OA de rodilla OR: (2.68; IC 95 %: 2.33-3.09) y de cadera (OR: 1.65; IC 95 %: 1.46-1.87).
En otro estudio, se encontraron resultados similares y asociaron que el IMC alto (> 30 kg/m2) aumentaba casi tres veces el riesgo de desarrollar OA de rodilla (OR 2.81; IC 95 % 1.32-5.96).41
Sin embargo, este paradigma único de desgaste mecánico se ha puesto en duda, puesto que estudios han demostrado41-45 que existe un proceso más complejo de inflamación y desgaste articular mediado por factores proinflamatorios con estrecha relación al tejido adiposo, lo que podría explicar las afectaciones en articulaciones diferentes a la de la rodilla y cadera de pacientes con OB e incrementar la relevancia del papel que juega la OB, y en especial las adipocinas generadas por los adipocitos hipóxicos, en la incidencia de padecimientos músculo articulares como la OA.34
Como se mencionó anteriormente, la conexión entre OB y OA no solo se puede asociar al aspecto mecánico que ejerce el peso sobre las articulaciones, dado que se ha encontrado relación con el proceso de inflamación de bajo grado ejercido por adipocinas proinflamatorias y el efecto degenerativo que pueden producir sobre el tejido articular.46
La OB es considerada una enfermedad crónica de etiología multicausal, que genera una serie de alteraciones metabólicas inducidas por el tejido adiposo. Siendo la dieta uno de los principales factores ambientales que provocan este proceso. Los triglicéridos (TG) se hidrolizan en ácidos grasos, por medio de la lipoproteína lipasa (LPL), y en su mayoría son acumulados en el tejido adiposo, donde son reesterificados a TG, mientras que el tejido adiposo libera ácidos grasos no esterificados (NEFA) que alcanzan otros tejidos. Por otra parte, la glucosa derivada de carbohidratos se convierte en ácidos grasos a través del proceso de lipogénesis, tanto los TG como los carbohidratos son eliminados por oxidación.47 Cuando el porcentaje de grasa en la dieta es elevado provoca un desequilibrio entre la ingesta y la oxidación de las grasas, provoca un aumento del tejido adiposo, generando hiperplasia e hipertrofia del adipocito.48,49
El adipocito es la célula del tejido adiposo, la cual se encarga de almacenar energía en cuerpos lipídicos y liberarlos en situaciones de necesidades energéticas; cuando el adipocito se encuentra hipertrofiado presenta una disfunción, provocando disminución de la sensibilidad a la insulina, hipoxia, aumento de indicadores de estrés intracelular, autofagia, apoptosis e inflamación de los tejidos.50 El tejido adiposo es considerado un órgano endocrino que libera gran cantidad de factores bioactivos incluidas las citocinas como interleucinas, factor de necrosis tumoral y adipocinas, por ejemplo, leptina y adiponectina; mediadas por sistemas centrales y periféricos, regulando la homeostasis y metabolismo de lípidos y glucosa, entre otras.51
Dichas citocinas proinflamatorias presentes en la OB se encuentran elevadas en las articulaciones osteoartriticas y pueden inducir a procesos catabólicos en los condrocitos, lo que conlleva al desgaste de la matriz extracelular.52,53
Este mecanismo se refuerza aún más en estudios que han demostrado una asociación positiva entre la OB y la OA en articulaciones que no soportan peso, tales como las articulaciones de las manos, las muñecas y los hombros.41-45
Una de las citoquinas con mayor estudio es la leptina, donde se ha considerado que juega un papel importante en la autorregulación del cartílago, esta puede tener efectos biológicos en el condrocito y se encuentra presente en varios tejidos articulares que sufren fuertes cambios estructurales y bioquímicos durante la OA, por ejemplo, cartílago, osteofitos y hueso subcondral.52 También se ha advertido que la leptina aumenta los niveles de enzimas degradantes como las metaloproteinasas de matriz (MMP), óxido nítrico, así como la producción de citoquinas proinflamatorias.53-56
La metaloproteinasa-9 (MMP-9) y MMP-13 se encuentran entre las enzimas principales que son mediadoras del proceso destructivo en OA y su localización inmunocitoquímica y su expresión aumentada se ha confirmado en el cartílago con OA. En otra investigación, realizada por Simopoulou et al,57 evaluaron la expresión de proteínas en condrocitos osteoartríticos y normales después del tratamiento con leptina, y observaron un aumento dependiente de la dosis de la leptina en la expresión de proteínas y mRNA de MMP-13 y 9 en OA y condrocitos normales, lo que indica un papel catabólico de la leptina en el metabolismo del cartílago.
De igual manera que la leptina, la adiponectina es una adipocina abundante, la cual se expresa en la superficie de los condrocitos, sinoviocitos y osteoblastos subcrónicos. Ambas, se han observado alteradas en pacientes con OB.53-56 La evidencia muestra que los pacientes que presentan OB con OA presentan hiperlipidemia a nivel local en el líquido sinovial y una alta expresión de leptina en el cartílago en comparación con pacientes con normopeso.58
En uno de los primeros estudios prospectivos sobre el tema, encontraron que las personas con un índice de peso relativo superior al 120 % de su peso ideal, al inicio del estudio tenían un riesgo relativo de 3.12 (IC del 95 % 1.65-5.88) para desarrollar OA en las manos, en comparación con el grupo de referencia cuyo peso inicial era entre 95 y 109 % de su peso corporal ideal.46 Además, en otro estudio con 3,585 pacientes con SP y OB se mostró una asociación positiva entre y la OA y un IMC mayor a 27.4 kg/m2 (OR 1.4; IC 95 %: 1.2-1.7).59 De igual manera, un estudio en una cohorte de 10 años relacionó el impacto de la OB en la incidencia de OA, y se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el IMC > 30 kg/m2 y la OA de la mano (OR 2.59; 1.08-6.19).41
Existen herramientas que evalúan a los servicios de alimentos hasta el final de todo proceso y no se hace un análisis previo de las áreas de oportunidad, por lo cual es imprescindible aplicar herramientas modernas con un enfoque de calidad como lo es el mapa de procesos PEPSU, con esta herramienta se puede establecer un sistema de control que evalúa el proceso durante toda su aplicación y no hasta el final como lo hacen otras herramientas. Para tener un servicio de alimentos de calidad es indispensable apegarse a la normatividad y evaluar las necesidades a lo largo de todo el proceso. Por tal motivo el flujograma, el análisis y diagnóstico a través del mapa de procesos PEPSU es fundamental en todo el servicio para evitar o disminuir anomalías.
De acuerdo con estos resultados, es posible lograr una disminución en la presencia del dolor osteoarticular en los pacientes adultos mayores durante un plazo de tres a cinco meses al introducir a su dieta habitual alimentos con propiedades antiinflamatorias. Por otra parte, por medio del recordatorio de 24 horas se logró identificar que el alimento con mayor consumo dentro de los pacientes con OA, en ambos grupos, fue el jitomate, seguido por la mandarina y en tercer lugar la cebolla, debido probablemente a que estos alimentos son de mayor accesibilidad económica y más fácil preparación.
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En trámite
Pasante de la Licenciatura en Fisioterapia de la Universidad del Valle de México (UVM).
CDMX, México.
Profesor Investigador de Tiempo Completo de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad del Istmo (UNISTMO).
Oaxaca, México.
Profesor Investigador de Tiempo Completo de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad de la Sierra Sur (UNSIS).
Oaxaca, México.
Profesor Investigador de Tiempo Completo de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad del Istmo (UNISTMO).
Oaxaca, México.
María Fernanda Sánchez Manzo
Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE, Callejón Vía San Fernando Núm. 12, Col. San Pedro Apóstol, Alcaldía Tlalpan, C.P. 14070. CDMX, México.
Correo electrónico:
mfernandasmanzo@hotmail.comfebrero 20, 2020
mayo 30, 2020
doi: 10.3389/phys.2021.
https://doi.org/10.3389/phys.2021.
María Fernanda Sánchez-Manzo. María de la Luz Tovar-Hernández. Análisis y propuesta de mejora con un enfoque de calidad en los procesos implementados en los subsistemas operativos (compras, suministros, producción y servicio) del laboratorio de alimentos de la Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE, a través de la aplicación de un mapa de procesos PEPSU durante el periodo escolar 2018-2019. REDNUTRICIÓN. 2020; 11(3): 756-759.