Vol. 11, núm. 3 • sep-dic 2020.
766-773.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Recibido: octubre 28, 2019.
Aceptado: noviembre 22, 2019.
Uso de los α-cetoanálogos y sus efectos sobre las alteraciones metabólicas del paciente con enfermedad renal crónica
Use of the α-ketoanalogues and their effects on the metabolic alterations of the patient with chronic kidney disease
Fresenius Kabi México. Centro de Atención Nutricional.
CDMX, México.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral.
CDMX, México.
Fresenius Kabi México. Centro de Atención Nutricional.
CDMX, México.
Fresenius Kabi México. Centro de Atención Nutricional.
CDMX, México.
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
CDMX, México.
Correspondencia:
Adriana Salinas Rico
Fresenius Kabi México,
Dante # 36 3er piso, Col. Anzures, Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11590. CDMX, México
Correo electrónico:
adriana.salinas@fresenius-kabi.com
RESUMEN
La enfermedad renal crónica (ERC) se ha convertido en un problema de salud pública importante; en México, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que es la principal y única institución nacional que reporta estadísticas sobre la ERC en el país, revela que la enfermedad renal se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte, produciendo un costo en terapias de sustitución renal (TSR) de $ 5,608 290 622.00 pesos anuales, situación que podría reducirse si se mantiene al paciente en una etapa predialítica, durante la cual la calidad de vida e independencia del individuo enfermo son mayores, y la necesidad tanto de fármacos como de servicios hospitalarios es menor en comparación con aquellos en diálisis. Entre las alternativas que se han propuesto para mantener al paciente en una etapa predialítica se encuentra la terapia conservadora, que consiste en reducir los factores de riesgo de progresión del daño renal, más la prescripción de una dieta baja en proteínas, que reduzca los trastornos metabólicos propios de la enfermedad, retarde la progresión del daño, aminore los síntomas urémicos y mantenga un adecuado estado nutricional del individuo; sin embargo, este tipo de dietas han sido cuestionadas en cuanto al grado de desnutrición que podrían generar en los pacientes. Por más de 40 años se han utilizado los a-cetoanálogos de aminoácidos, que son aminoácidos esenciales libres de nitrógeno, que en conjunto con una dieta baja en proteínas, apoyan a la terapia nutricional a reducir toxinas urémicas y evitar la desnutrición en el paciente con ERC, por lo que el objetivo de la presente revisión, es dar a conocer el funcionamiento de los α-cetoanálogos y sus beneficios con dietas bajas en proteínas.
Palabras clave: enfermedad renal crónica (ERC), α-cetoanálogos de aminoácidos, dieta baja en proteínas, dieta muy baja en proteínas, metabolismo.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease (CKD) has become an important public health problem; in Mexico, the Mexican Social Security Institute (IMSS), which is the main national institution that reports statistics of CKD in the country, reveals that kidney disease is among the 10 causes of mortality, developing a cost in renal replacement therapies (RRT) of $ 5,608,290,622.00 of mexican pesos per year, situation that could be reduced if the patient is kept in a predialitic stage, in which the quality of life and independence is better and the requirement. Among the alternatives that have been proposed to maintain the patient in a predialitic stage is the conservative therapy, which consists in reducing the risk factors of renal damage progression, and a dietetic prescription of a low protein diet, which reduces the metabolic disorders of the disease, slow the damage progression, reducing the uremic symptoms and maintaining an adequate nutritional status of the individual; however, these types of diets have been questioned because their risk of malnutrition in patients. For more than 40 years, a-ketoanalogues of amino acids, that are essential nitrogen-free amino acids, have been used with a low-protein diet to supporting the nutritional therapy to reduce uremic toxins and prevent malnutrition in patients with ERC. The aim of this review, is to release the α-ketoanalogues function and their benefits with low protein diets.
Key words: Chronic Renal Disease (CKD), α-ketoanalogues, low protein diet, very low protein diet, metabolism.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la alteración estructural o funcional de los riñones persistente por más de tres meses, con o sin deterioro de la función renal o por un filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2 sin otros signos de lesión renal.1 Esta enfermedad se ha convertido en un problema de salud pública importante, ya que tan solo en México el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que es la única institución que reporta estadísticas sobre la ERC, indica que se encuentra entre las 10 primeras causas de mortalidad, ocupando la octava causa de defunción en el varón en edad productiva y la sexta en la mujer de 20 a 59 años,2 con una incidencia de 377 casos por millón de habitantes y una prevalencia de 1,142 casos por millón.4
Una vez que progresa la enfermedad renal, el paciente puede llegar a requerir alguna terapia de sustitución renal, siendo el IMSS quien proporciona la mayor cobertura para el tratamiento dialítico en cualquiera de sus modalidades en aproximadamente del 73 al 80 % de la población mexicana.3,4 Alrededor de 52,000 individuos se encuentran en alguna terapia dialítica, lo que representa fuertes gastos para el tratamiento, ya que supera el costo de programas de atención a la salud de enfermedades como el cáncer de mama, cáncer cervicouterino y al del virus de inmunodeficiencia humana,2 con un costo anual de las terapias dialíticas proporcionadas por el IMSS de $ 5,608 290 622.00 pesos.5,6
Se estima que por año se detectan de 800 a 1,000 sujetos con ERC que requieren alguna terapia de sustitución renal; por lo que, en los próximos años no habrá ni la infraestructura, ni el soporte financiero necesario para albergar a este tipo de pacientes, ante lo cual, se requiere un programa de salud renal que permita identificar y controlar factores de riesgo de progresión del daño hacia requerimientos dialíticos.2 La prevención temprana y el seguimiento de la población con factores de riesgo a desarrollar enfermedad renal, es fundamental para prevenir las complicaciones y requerimientos médicos que el individuo puede demandar, mientras que en aquellos que ya padecen la enfermedad, la educación en la etapa predialítica puede aminorar la incidencia a que la enfermedad progrese hasta requerimientos dialíticos, reduciéndose los costos y la mortalidad durante el primer año de diálisis.5
Conforme progresa el daño renal, este afecta múltiples vías metabólicas que incluyen la homeostasis energética y proteica, al catabolismo proteico, resistencia a la insulina, al equilibrio ácido-base, la correcta función hormonal, y obstaculiza al crecimiento y desarrollo en niños, ya que se incrementa la acumulación de productos nitrogenados de desecho de la dieta y el catabolismo intrínseco de la proteína que puede distorsionar el gusto, el olor, y reducir el apetito del paciente, además de disminuir la correcta absorción gastrointestinal de nutrimentos, dado que la elevación de urea afecta a la microbiota y perturba el epitelio intestinal. Debido a esto, el individuo llega a presentar desgaste muscular y graso exacerbado, por lo que el estado nutricional del mismo refleja un desequilibrio energético y proteico que puede ser detenido por medio de una adecuada terapia nutricional que reduzca dichos desórdenes metabólicos y nutricionales del paciente.7
Ante el panorama anteriormente descrito, el manejo del paciente con ERC requiere especial atención. Se ha descrito que las dietas bajas en proteínas pueden reducir los trastornos metabólicos propios de la enfermedad, así como la progresión del daño renal, los síntomas urémicos y el mantenimiento de un adecuado estado de nutrición, puesto que la terapia nutricional promueve la reducción en la acumulación de diversas toxinas, incluyendo productos de desecho del metabolismo de las proteínas y los aminoácidos.8-12 Klahr, et al., en 1983, sugirieron que el reducir la ingestión de proteínas de la dieta modifica los eventos inmunológicos, además de reducir la hipertrofia e hiperfiltración de las nefronas remanentes.13
Las guías de práctica clínica para pacientes renales como la National Kidney Foundation. K/DOQI, las guías CARI y A.S.P.E.N., recomiendan dietas bajas en proteínas en aquellos que ya se encuentren desde un estadio 3 a 5 de la enfermedad.11 Diversos esquemas de tratamiento nutricional se han propuesto para este tipo de pacientes, entre los cuales se encuentran los siguientes:
• Dieta con una moderada restricción proteica de 0.8 g proteína/kg peso ideal/día, de 30 a 35 kilocalorías/kilogramo de peso ideal/día (kcal/kg peso ideal/día).
• Dieta habitual o tradicional para paciente renal, de 30 a 35 kcal/kg peso ideal/día, baja en proteína, con 0.6 g proteína/kg peso ideal/día de la cual, debe proporcionarse por lo menos el 50 % de la proteína de alto valor biológico.
• Dieta para el paciente renal, de 30 a 35 kcal/kg peso ideal/día, baja en proteína, vegetariana, con 0.6 g/proteína/kg peso ideal/día suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos esenciales libres de nitrógeno (126 mg/kg de peso actual o 63 mg/kg de peso actual) también conocida como Keto-dieta.
• Dieta con una prescripción muy baja en proteína, vegetariana, de 30 a 35 kcal/kg peso ideal/día, con 0.3 g/proteína/kg peso ideal/día suplementada con aminoácidos y cereales libres de proteína.
• Dieta muy baja en proteína, con una prescripción proteica de 0.3 g proteína/kg peso ideal/día suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos esenciales libres de nitrógeno (126 mg/kg de peso actual), Keto-dieta, con cereales libres en proteínas.9,12,14-16
Este tipo de dietas han sido cuestionadas en relación a la seguridad nutricional que ofrecen al paciente, ya que al ser tan bajas en proteína, pudieran ser promotoras del deterioro del estado nutricional, sobre todo durante la etapa predialítica, relacionando este deterioro nutricional a un incremento en la morbilidad y mortalidad del paciente, e influyendo negativamente en la salud del paciente si es que este requiere iniciar una terapia de sustitución renal, así como en el bajo apego que generan por parte del paciente al ser tan bajas en proteína.8,9,12,13,16
Ante el temor de que las dietas bajas en proteínas pueden llegar a desnutrir al paciente, fueron creados los a-cetoanálogos de aminoácidos, utilizados por más de 40 años para el tratamiento de la uremia y la prevención de la desnutrición que pudiera provocar la restricción proteica, ya que estos proporcionan aminoácidos esenciales libres de nitrógeno para ser utilizados en favor de la síntesis de proteína, y de esta manera, evitar el deterioro nutricional. Estos a-cetoanálogos son compuestos con ausencia del grupo amino, que son convertidos en aminoácidos esenciales en algunos tejidos, notablemente en hígado, intestino y músculo.11
Para poder conocer cómo actúan los a-cetoanálogos es importante conocer parte del metabolismo de los aminoácidos. Las proteínas están formadas por cadenas de aminoácidos unidos por uniones polipéptidas, estos aminoácidos están compuestos a su vez, por un grupo carboxilo, un grupo amino N ligado a un carbono a-central y el grupo de diferenciación quien indica el nombre de cada aminoácido (figura 1).17
Figura 1. Estructura de los aminoácidos.17
Los aminoácidos pueden obtenerse por vía exógena, endógena o de síntesis de novo por la degradación de proteínas, vías por medio de las cuales se va a generar un pool de aminoácidos que, de no poderse acumular en el cuerpo, pueden tomar diversas rutas; ya sea que estos aminoácidos sean utilizados en la síntesis de proteínas o a la síntesis de compuestos no proteicos, se excreten o se transaminen.17
El primer paso para la degradación de un aminoácido es la transaminación, que es un proceso que se da cuando se retira el grupo amino (NH2+) unido al carbono a y es reemplazado por un cetoácido o grupo hidroxilo y el cetoanálogo, formado por la transaminación, puede ser degradado posteriormente por oxidación. Cuando los aminoácidos se oxidan en dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O) para producir energía, el nitrógeno (N) también se genera como producto de desecho que debe ser eliminado a través de la incorporación en la urea. Por el contrario, el N debe estar disponible cuando el cuerpo sintetiza los aminoácidos de novo. Las vías sintéticas de otros compuestos que contienen N son los ácidos nucleicos y su síntesis de ADN y ARN, que obtienen su N durante la síntesis de la donación de los N de los aminoácidos. (Figura 2).
Figura 2. Metabolismo de los aminoácidos.17
Los aminoácidos tienen origen exógeno, endógeno o de síntesis de novo, los cuales, harán un pool de aminoácidos que serán utilizados para síntesis de proteínas, síntesis de compuestos no proteicos, desaminación y excreción de productos de desecho nitrogenados. Dentro de la transaminación, que es el inicio de la degradación de los aminoácidos obtenemos dos productos, a-cetoácidos que son los esqueletos carbonados de las proteínas que pueden ir al ciclo de Krebs para generar energía, ya sea por vía glucogénica o cetogénica dependiendo del tipo de a-cetoácido; mientras que su segundo producto, el grupo amino, puede ser utilizado para generar glutamina, asparagina, otros compuestos no nitrogenados o urea.17
La transaminación y desaminación de aminoácidos se da de la siguiente manera:
1) La mayor parte del nitrógeno, o el grupo amino, de la degradación de los aminoácidos aparece a través de la transferencia de a-cetoglutarato para formar glutamato.
2) La molécula desaminada es estructuralmente un cetoácido.
3) Los catalizadores de esta reacción son las enzimas aminotransferasas, que utilizan el piridoxal fosfato (PLP) como cofactor. En algunos casos, la aminotransferasa cataliza la reacción de transaminación bidireccionalmente con glutamato y son distribuidas en múltiples tejidos. En otros casos, las reacciones de transaminación son específicas del hígado, se compartimentan y actúan de manera específica para degradar el N sin intercambio reversible. Las transamisas son la alanina transaminasa y aspartato transaminasa.
4) La segunda reacción convierte el glutamato formado en alanina, aspartato o glutamato, dependiendo si el glutamato reacciona con priruvato, ovxaloacetato o a-cetoglutarato.
5) Una vez obtenido el a-cetoglutarato, la desaminación es necesaria para eliminar al grupo amino de los aminoácidos que resultan de su formación, liberándose en forma de amoniaco (NH3), que se incorporan al ciclo de la urea para ser excretado. La pareja de óxido reducción es la oxidación de NAD+, siendo el sustrato principal para la desaminación oxidativa es el glutamato (figura 3).17,18
En cuestión de los aminoácidos ramificados, isoleucina, leucina y valina, estos se degradan principalmente en el tejido muscular, ya que el hígado (lugar habitual del catabolismo de los aminoácidos ramificados), carece de la enzima aminotransferasa deshidrogenasa de a-cetoácidos de cadena ramificada, específica para separar el grupo amino de estos aminoácidos. La aminotransferasa de los aminoácidos de cadena ramificada transfiere el grupo amino al cetoglutarato, resultando glutamato y un a-cetoglutarato de cadena ramificada. El a-cetoácido se somete a una descarboxilación oxidativa irreversible, mediada por el complejo de a-cetoácido de cadena ramificada por el complejo mitocondrial de deshidrogenasa de a-cetoácidos de cadena ramificada más el cofactor PLP y de esta manera produce acil CoA de cadena ramificada, que después se deshidrogenan mediante dos enzimas deshidrogenasas distintas y pueden producir energía.17,18
Leucina acetil CoA y acetoacetato.
Isoleucina acetil CoA y succinil CoA.
Valina succinil CoA.11,18
Los a-cetoanálogos de aminoácidos son un medicamento compuesto principalmente de a-cetoanálogos de aminoácidos, hidroxianálogos, aminoácidos esenciales y calcio. Los cetoanálogos o hidroxianálogos que contienen los a-cetoanálogos de aminoácidos de aminoácidos esenciales, a excepción de lisina y treonina, pueden ser transaminados a su respectivo aminoácido esencial. Por lo tanto, cuando un
Figura 3. Desaminación y transaminación oxidativa de los aminoácidos.17, 18
cetoanálogo o hidroxianálogo de aminoácido esencial ingresa al cuerpo al torrente sanguíneo, algunos serán transaminados, incrementando los aminoácidos esenciales que hacen falta en el cuerpo. La transaminación de la mayoría de los cetoanálogos o hidroxiácidos de aminoácidos esenciales se espera sean dependientes de su concentración, para incrementar la cantidad de aminoácidos esenciales después de la administración de su respectivo a-cetoanálogo. Este proceso utiliza a los grupos amino circulantes en sangre, para así prevenir su incorporación en el ciclo de la urea u otros productos nitrogenados de desecho potencialmente tóxicos. La transaminación de los cetoanálogos o de los hidroxiácidos para sintetizar el respectivo aminoácido esencial, puede ocurrir en abundancia solo si cantidades significativas del cetoanálogo e hidroxianálogo se encuentran disponibles. Por el contrario, si hay un exceso de aminoácidos esenciales, favorecerán la degradación de cetoácidos e hidroxianálogos que darán lugar a la formación de nuevos aminoácidos esenciales.11
La formulación de los a-cetoanálogos de aminoácidos contiene sales de calcio, incluye cuatro cetoanálogos que son valina, leucina, isoleucina y fenilalanina; en forma de hidroxiácido contiene metionina y cuatro aminoácidos esenciales que son triptófano, histidina, treonina y lisina. Debido a que el carbón α de la treonina y lisina no pueden ser transaminados, no se utilizan estos aminoácidos ni como cetoanálogos ni como hidroxiácidos. A la formulación también se le ha agregado tirosina, debido a que en los pacientes con enfermedad renal se considera este aminoácido como esencial.11 La formulación del medicamento es la siguiente:
DL3-metil-2-oxi-valerato-cálcico.
(a-ceto-análogo de DL-isoleucina) 67 mg
4-metil-2 oxi-valerato cálcico.
(a-ceto-análogo de leucina) 101 mg
2-oxi-3-fenil-propinato cálcico.
(a-ceto-análogo de fenilalanina) 68 mg
3-metil-2-oxi-butirato cálcico.
(a-ceto-análogo de valina) 86 mg
DL-2-hidroxi-4-metilbutirato cálcico.
(a-hidroxi-análogo de metionina) 59 mg
Monoacetato de L-lisina 105 mg
L-treonina 53 mg
L-triptófano 23 mg
L-histidina 38 mg
L-tirosina 30 mg
Excipiente cbp 1 gragea18
Solo pequeñas cantidades de urea pueden ser reutilizadas para la síntesis de aminoácidos, por lo tanto, la reducción en la generación neta de urea con una dieta baja en proteínas más la suplementación de a-cetoanálogos de aminoácidos, reduce la degradación de aminoácidos, logrando una reducción en la síntesis de urea, más que la reutilización de los grupos amino liberados de la urea hidrolizada, de esta manera, este tipo de dietas suplementadas reflejan un balance de nitrógeno neutro o positivo en pacientes con ERC y utilizan solo los grupos amino antes de que entren a síntesis de urea.11
La leucina, que es un aminoácido promotor del incremento de la síntesis proteica a nivel muscular, promueve el anabolismo proteico neto, por lo que los a-cetoanálogos que la contienen en forma de cetoácidos, reutilizan el nitrógeno de la transaminación de otros aminoácidos, genera mayor síntesis proteica y promueve la supresión de formación de urea.11
Las dietas muy bajas en proteína de diferente valor biológico (0.3-0.4 g/proteína/kg de peso/día) suplementadas con a-cetoanálogos, generan menor cantidad de productos nitrogenados, por lo que estas dietas reducen potencialmente productos nitrogenados, y por lo tanto, la toxicidad urémica en pacientes con enfermedad renal avanzada. Los a-cetoanálogos proporcionan aminoácidos sin que estos proporcionen sodio, potasio o fósforo en la ingestión.11
Efectos metabólicos de una dieta baja en proteínas con la suplementación de a-cetoanálogos de aminoácidos en el paciente con ERC
Las dietas bajas en proteínas suplementadas con a-cetoanálogos de aminoácidos, pueden ser efectivas para reducir los efectos metabólicos propios de la enfermedad renal, ya que esta terapia disminuye los productos de desecho del nitrógeno de la degradación de los aminoácidos, regula el equilibrio ácido-base, el metabolismo de calcio-fósforo gracias a las sales de calcio que contiene, reduce la resistencia a la insulina, que en conjunto, permite el retardo en el inicio de alguna terapia sustitutiva renal sin ningún efecto perjudicial sobre el estado nutricional en pacientes con ERC.12,19
En 1999, Walser-Hill realizaron un estudio retrospectivo en el que encontraron que la supervivencia renal media antes de iniciar una TSR por Kaplan-Meier fue de 353 días, variando de menos de una semana a cuatro años,20 más algunos ensayos clínicos controlados, prospectivos y aleatorizados, con los que han demostrado que una dieta baja en proteínas suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos, llevada de la mano con un estrecho seguimiento nutricional, permiten un manejo conservador seguro de pacientes con ERC en etapa 4 y 5, retrasando el inicio de una terapia sustitutiva renal por lo menos durante un año.9,11
En cuestión del retraso de la progresión del daño renal y la proteinuria, Teplan, et al., en 2001 y 2003, efectuaron estudios aleatorizados en los que prescribieron una dieta baja en proteínas con 0.6 g proteína/kg de peso/día con una suplementación de 917mg de a-cetoanálogos/kg de peso actual/día y sin suplementación con a-cetoanálogos de aminoácidos; el grupo que consumió los a-cetoanálogos mostró una reducción en la proteinuria y el enlentecimiento de la pérdida de filtración glomerular.8 Los mismos resultados los obtuvo Mircescu, et al., en 2007 con una dosis de 116 mg/kg de peso/día de a-cetoanálogos en la que, la tasa de filtrado glomerular disminuyó de 0.26 ± 0.08 a 0.31 ± 0.07 mL/s en cambio, en aquellos sin suplementación disminuyó más su TFG de 0.22 ± 0.09 a 0.30 ± 0.07 mL/s.21
En otro estudio relacionado con la contención del detrimento de la función real, Prakash, et al., en 2004, asignaron aleatoriamente a 34 pacientes para darles dietas de 35 kcal/kg de peso/día, algunas muy bajas en proteína (0.3 g proteína/kg de peso) suplementadas con 92 mg de a-cetoanálogos de aminoácidos/kg de peso/día y algunos con una dieta de 0.6 g/proteína/kg de peso más un placebo. En las dietas muy bajas en proteínas suplementadas con a-cetoanálogos la depuración de creatinina no cambió significativamente en comparación con aquellos con la dieta suplementada (28.1 y 27.6 ml/min/1.73 m2 al inicio y final, respectivamente), y disminuyó significativamente en el grupo con el placebo (de 28.6 a 22.5 ml/min/1.73 m2 al inicio y final, respectivamente) con una significancia de p = 0.02.13
Diversos metaanálisis han determinado que las dietas bajas en proteínas suplementadas con a-cetoanálogos pueden retrasar el inicio de una terapia sustitutiva; Kasiske en 1998, determinó que la tasa de filtrado glomerular puede reducirse un 0.53 ml/min/1.73 m2 por año, con una p = 0.05. Algunos otros metaanálisis examinaron el efecto de las dietas bajas en proteína (0.6 g/proteína kg de peso/día) sin suplementación de a-cetoanálogos en los que se atenuaron los resultados.11
Por otra parte, en otro estudio aleatorizado con 207 pacientes en Romania en etapas 4-5, los cuales fueron aleatorizados para seguir una dieta convencional baja en proteína (0.6 g/proteína/kg de peso/día) y una dieta muy baja en proteína (0.3 g/proteína/kg de peso/día) suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos en un periodo de 48 semanas, mostró que la dieta suplementada mejora del balance de nitrógeno, corrige la acidosis metabólica y mejora las anomalías del metabolismo del calcio-fósforo, también asociada con un porcentaje significativamente menor de pacientes que requirieron del inicio de alguna TSR, en comparación con pacientes que recibieron una dieta baja en proteínas en un 7 contra un 26 %, respectivamente. En cuestión de la progresión de la enfermedad renal calculada por medio de la TFG estimada, se observó una tasa de progresión de la ERC 57 % más lenta en pacientes que recibieron una dieta muy baja en proteínas suplementada que la dieta baja en proteínas (22.8 frente 25.3 mL/min/1.73 m2/año).9 Por lo que se puede observar que la suplementación apoya al retraso del inicio de la terapia sustitutiva, situación que puede apoyar a preparar al paciente para iniciar exitosamente la misma, así como, reducir la pronta inversión que se requiere para iniciar diálisis así como retrasar las complicaciones de la misma.
En cuestión del impacto de las dietas bajas en proteína sobre el estado nutricional del paciente, la función renal, la uremia, la ingesta de sodio, el perfil lipídico y el metabolismo calcio-fósforo, Bellizi V, et al., en 2007 realizaron un estudio con 110 pacientes en etapas G4-G5 (TFG menor a 29 ml/min/1.73 m2), a los que dividieron en tres grupos: aquellos con una dieta muy baja en proteínas suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos, unos con una dieta baja en proteínas y otros con una dieta libre; a los seis meses de tratamiento, la ingestión proteica en el grupo suplementado era de 0.54 ± 0.11; de aquellos con una dieta baja en proteína de 0.78 ± 0.10 y de los que llevaban una dieta libre de 1.04 ± 0.21 g proteína/kg de peso/día con una p < 0.0001. Los resultados obtenidos fueron que el peso corporal, la hemoglobina y albúmina séricas se mantuvieron iguales desde el principio a los seis meses en los tres grupos. La excreción de urea en orina se correlacionó directamente con la excreción urinaria de sodio, que disminuyó en el grupo suplementado con a-cetoanálogos de 181 ± 32 a 131 ± 36 mEq/día con una p < 0.0001. En cuestión de la TFG no hubo cambios estadísticamente significativos entre los grupos; sin embargo, redujeron la urea aquellos del grupo suplementado de 146 ± 39 mg/dL a 48 ± 19 mg/dL, con una p < 0.0001, mientras que los demás grupos mantuvieron la urea. En cuestión del perfil lipídico en el grupo suplementado bajó el colesterol de 223 ± 36 a 169 ± 26 mg/dL (p < 0.0001), los valores de triglicéridos se redujeron de 170 ± 40 a 140 ± 28 mg/dL (p < 0.0001), panorama que no se observó en los otros dos grupos que no tuvieron cambios significativos; en cuestión del metabolismo calcio-fósforo, el producto calcio-fósforo se redujo de 41 ± 10 a 31 ± 8 mg2/dL2 (p < 0.001) y la hormona paratiroidea (PTH) de 175 ± 115 a 109 ± 73 pg/ml (p < 0.0001), panorama que no se observó en los demás grupos.22 Con este estudio puede observarse que la dieta fue efectiva para el control metabólico del paciente sin alterar su estado nutricional y proteínas como la hemoglobina y la albúmina así como, en la mejora del perfil metabólico en cuestión de uremia, hipercolesterolemia, ingesta de sodio y metabolismo calcio-fósforo.
Una dieta baja en proteínas suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos puede ayudar a reducir los desórdenes minerales y óseos que produce la ERC ya que, al contener calcio, los a-cetoanálogos incrementan la ingestión del mismo de 600 a 700 mg/día, lo que propicia un decremento del fósforo sérico al quemarlo a nivel intestinal. Feithen, et al., en 2005 reportaron el descenso de fósforo sérico y urinario en pacientes suplementados con a-cetoanálogos y una dieta baja en proteínas comparado con aquellos que solo tenían una dieta baja en proteínas, debido a que el suplemento proporcionaba calcio y una dieta baja en fósforo;11 mientras tanto Garneata en 2016, en un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado, con una duración total de 18 meses, en los que a 103 pacientes dio una dieta baja en proteínas y a 104 una dieta muy baja en proteínas suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos, se mostró que aquellos con la dieta suplementada, tenían menos necesidad de suplementación de vitamina D (p < 0.01), menor dosis de suplementación con calcio (p < 0.01), un aumento del calcio sérico (p < 0.01) y menor fósforo sérico (p < 0.01) en comparación con aquellos que llevaban una dieta de 0.6 g proteína/kg de peso/día.12 Esto mismo también lo confirma un metaanálisis realizado por Jiang Z, et al., 2016, en el que se estudiaron siete ensayos clínicos aleatorizados, un ensayo clínico cruzado y un ensayo de control simultáneo no aleatorizado entre los que se evaluó el comportamiento del fósforo y la PTH; se compararon los resultados entre el llevar una dieta normal en proteínas, una dieta baja en proteínas o la dieta muy baja proteína suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos, con lo que se vuelve a comprobar que la dieta y la suplementación podrían prevenir significativamente el hiperparatiroidismo (p = 0.04), la hiperfosfatemia (p < 0.001), y por tanto, la enfermedad mineral y ósea que presenta el paciente con ERC.23
En 2016, en Rusia se llevó a cabo un estudio en 192 pacientes en estadios del G3b al G5; la mitad fue un grupo control y la otra mitad con suplementación de a-cetoanálogos; en el grupo de estudio la tasa de filtrado glomerular se redujo de 2.71 ml/min/1.73 m2 a 2.01 ml/min/1.73 m2 por año.16 Además de ello, estos pacientes con dietas suplementadas reducen concentraciones de glucosa e insulina en las pruebas de la curva de tolerancia a la glucosa, sugiriendo la posibilidad de corregir la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes con ERC por medio de esta terapéutica fármaco-nutricional.9,11
Con estos estudios podemos observar que las dietas bajas en proteínas reducen los desórdenes metabólicos causados por la ERC, como se muestra en la tabla 1.
| Tabla 1. Resultados de dietas bajas en calorías en paciente con ERC. | ||
Estudio | Tipo de Estudio | Resultado en el metabolismo o en la función renal |
Kasiske, 1998. | Metaanálisis. | Dietas bajas en proteína suplementadas con a-cetoanálogos, retrasan el inicio de una terapia sustitutiva. |
Walser-Hill, 1999 | Estudio retrospectivo. | El inicio de diálisis se retarda en promedio 353 días. |
Teplan, et al. 2001 y 2003. | Estudios aleatorizados. | Los grupos suplementados con a-cetoanálogos mostraron una reducción en la proteinuria y el enlentecimiento de la pérdida de filtración glomerular. |
Prakash, et al. 2004 | Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. | Menor disminución de la TFG del grupo suplementado que en grupo placebo. |
Feithen, et al. 2005. | Estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. | Descenso de fósforo sérico y urinario en pacientes suplementados con a-cetoanálogos y una dieta baja en proteínas. |
Mircescu, et al. 2007. | Ensayo prospectivo, abierto, paralelo, aleatorizado y controlado. | Menor disminución de la TFG del grupo suplementado que en grupo control. |
Bellizi V, et al. 2007. | Estudio prospectivo y controlado. | El peso corporal, hemoglobina y albúmina se mantuvieron. La excreción de urea y sodio en orina se disminuyó en el grupo suplementado con a-cetoanálogos. Reducción de urea, colesterol, triglicéridos, metabolismo calcio-fósforo, y el producto calcio-fósforo en el grupo suplementado. |
Garneata L, et al. 2013. | Estudio aelatorizado. | La dieta suplementada mejora el balance de nitrógeno, corrige la acidosis metabólica y mejora las anomalías del metabolismo del calcio-fósforo, también se asocia con un porcentaje menor de pacientes que requirieron del inicio de TSR. |
Garneata L, et al. 2016. | Ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado. | Con la dieta suplementada los pacientes requirieron menor suplementación de vitamina D, menor dosis de suplementación con calcio, un aumento del calcio sérico y menor fósforo sérico. |
Jiang Z, et al. 2016. | Metaanálisis. | Las dietas bajas en proteína suplementadas previnieron el hiperparatiroidismo, la hiperfosfatemia y la enfermedad mineral y ósea. |
Zemchenkov A, et al. 2016. | Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. | El grupo suplementado redujo su TFG de 2.71 a 2.01 ml/min/1.73 m2 por año, además de reducir concentraciones de glucosa e insulina en las pruebas de la curva de tolerancia a la glucosa. |
CONCLUSIONES
Las dietas bajas en proteína suplementadas con a-cetoanálogos de aminoácidos, pueden ser una opción de tratamiento nutricional para apoyar al paciente con ERC, ya que los a-cetoanálogos reducen de manera importante la urea, evitan la desnutrición al proporcionar aminoácidos esenciales libres de nitrógeno, controlan la nueva producción de urea, al proporcionar menor cantidad de desechos nitrogenados, además de reutilizar estos para generar síntesis proteica, apoyar en la regulación del perfil lipídico y del metabolismo calcio-fósforo, por lo que se reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y el desarrollo de la enfermedad mineral y ósea.
Si se pensaba que este tratamiento ponía en riesgo el estado nutricio del paciente, podemos concluir que más bien previene del desgaste al paciente, ya que reduciendo los efectos metabólicos y sobre todo la uremia, el paciente mejora el apetito, se promueve la síntesis de proteínas y por ende, mejora el estado nutricional.
Una dieta baja en proteínas suplementada con a-cetoanálogos de aminoácidos, puede ser considerada una opción terapéutica para el mantenimiento del paciente en etapa predialítca, evitando de esta manera los altos gastos económicos y de salud que generan las terapias de sustitución renal.
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