Caso Clínico

CIRUGÍA GENERAL Correspondencia: José Antonio Valadez-Trujillo Correo electrónico: joseantoniovaladeztrujillo@gmail.com Apendicitis aguda y trasplante renal. Reporte de caso José Antonio Valadez-Trujillo,* David Israel Higareda-Paredes,* Lucila Morales-Angelina,** Andros Yunuen López-Gómez,* Zaira Eunice Montes-Osorio*** * Residente de primer año de cirugía general.** Residente de segundo año de cirugía general, Centro Médico Naval. *** Médico adscrito en cirugía general, Departamento de Cirugía general. Veracruz. México. Acute appendicitis and kidney transplant. A case report ABSTRACT Introduction. Acute appendicitis is a common surgical pathology in the general population; however, it is rare in patients with kidney transplants. This pathological entity can entail a diagnostic and therapeutic challenge due to the variation in classic clinical symptoms due to immunosuppressive therapy and location of the appendix due to the presence of the graft. A case report of acute appendicitis in a patient receiving a kidney transplant is presented.

Case description. A 45 year-old female patient who received a kidney graft in 2022, was diagnosed with acute appendicitis, underwent emergency surgery, performing an appendectomy with an open approach. During surgery, an edematous and hyperemic appendix measuring was not suspended and the patient was discharged on the third postoperative day without any complications. Conclusions. Appendicitis in patients with kidney transplants is rare, and the symptoms may be atypical, making early diagnosis difficult. We consider it very useful to perform an early CT scan in these patients. Although the ideal approach is laparoscopy, the open approach is a good therapeutic option when the necessary resources are not available. Key words. Kidney transplant, acute appendicitis, case report. RESUMEN Introducción. La apendicitis aguda es una patología quirúrgica común en la población en general, sin embargo, es poco frecuente en los pacientes con trasplante renal. Esta entidad patológica puede conllevar un reto diagnóstico y terapéutico debido al variación en clínica clásica debido a la terapia inmunosupresora y localización del apéndice por la presencia del injerto.

Se presenta un reporte de caso de apendicitis aguda en paciente receptora de trasplante renal. Descripción del caso. Paciente femenino de 45 años que recibió un injerto renal en el año 2022; se diagnosticó apendicitis aguda, con intervención de urgencia realizándose apendicectomía con abordaje convencional. Durante la cirugía se observó un apéndice edematoso e hiperémico de 12 x 2 cm. La terapia inmunosupresora no se suspendió y el paciente fue dado de alta al tercer día del postoperatorio, sin ninguna complicación. Conclusiones. La apendicitis en el paciente con trasplante renal es poco frecuente, y la sintomatología puede ser atípica, lo que dificulta un diagnóstico temprano. Consideramos muy útil realizar una tomografía de manera temprana en estos pacientes. Aunque el abordaj e ideal es por laparoscopía, el abordaje convencional o abierto es una buena opción terapéutica cuando no se tienen los recursos necesarios dentro del hospit al.

Palabras clave. Trasplante renal, apendicitis aguda, reporte de caso. REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO / V ol. 14 Núm. 1 / Enero-Marzo, 2025 / p. 17-20 https://doi.org/10.62640/CAD251412c

Introducción

Los pacientes receptores de trasplante renal también pueden presentar complicaciones gastrointestinales quirúrgicas, como apendicitis aguda; pero muy pocos casos se han publicado acerca de esta patología en este grupo de pacientes. trasplante renal, la sintomatología y los signos de apendicitis aguda pueden ser tardíos o inespecíficos, tanto por esta condición como por el cambio de localización del apéndice por el injerto renal. aguda sigue siendo la apendicectomía, sin embargo, en este tipo de pacientes su manejo debe ser rápido y eficaz para disminuir las complicaciones y, por ende, el riesgo de mortalidad en el paciente. Se presenta el reporte de un caso. CASO CLINICO Paciente femenino de 45 años de edad, con antecedente de enfermedad renal crónica secundario a hipoplasia renal bilateral de 15 años de evolución; gestas 4, partos 2 (una cesárea y un aborto hace 10 años por toxoplasmosis); histerectomía convencional en el 2022 por miomatosis uterina, sometida a trasplante renal en ese mismo año, recibió injerto de donador vivo (cónyugue). Recibe terapia inmunosupresora con tacrolimus, ácido micofenolico y prednisona, evolucionando adecuadamente.

Acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar síntomas de 5 días de evolución consistentes en: diarrea, dolor abdominal de tipo difuso, fiebre de 24 hrs de evolución, automedicación de aines con escasa mejoría clínica, agudización del padecimiento a las 24 hrs con aumento en la intensidad del dolor (EV A 9/10), al cuadro clínico se agrega emesis y persistencia de evacuaciones diarreicas. A la exploración física, sus signos vitales son: 155/77 mmHg, frecuencia cardiaca 92 latidos por minuto, frecuenc ia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, temperatu ra de 36° C presencia de abdomen distendido, con aumento de peristalsis y dolor en hipocondrio derecho, así como en fosa iliaca derecha, datos de irritación peritoneal, uresis presente, extremidades integras. Clínicamente con datos de abdomen agudo quirúrgico se complementa abordaje diagnóstico con tomografía simple abdominopélvica que reporta apénd ice cecal de 12 mm con evidencia de apendicolito a nivel de la base y estriación grasa adyacente, injerto renal en fosa iliaca derecha sin evidencia de ectasia (Figura 1).

Los laboratorios reportaban leucocitosis de 13,950/mm neutrofilia del 86.6%, glucosa 107 g/dL, urea 23.54 mg/dL, nitrógeno ureico: 11.0 mg/dL, creatinina 0.95 mg/dL, tiempo de protrombina 13.9 s, tiempo de tromboplastina parcial activada 24.5 s, INR 1.21, sodio 140.0 mmol/L, potasio 3.7 mmol/L, Cloro 107.0 mmol/L. La puntuación de Alvarado fue de 8 puntos, RIPASA 7.5 puntos y AIR 7.5 puntos. Se inicia manejo médico con soluciones intravenosas, antibióticos, analgesia y tratamiento quirúrgico con apendicectomía abierta posterior a firma de consentimiento informado. Durante el periodo intraoperatorio se observó apéndice cecal de 12 x 2 cm, edematosa, hiperémica, con base conservada y fibrina, así como escaso líquido en hueco pélvico de aspecto citrino. Se dio manejo del muñón con técnica de Pouchet. Durante el periodo postoperatorio se mantuvo clínicamente estable, no se reportan picos febriles, y se reinicia la dieta a las 12 hrs de la intervención.

El manejo con antibióticos es a base de piperacilina/tazobactam 4.5 gramos intravenoso cada 8 hrs, y analgesia con paracetamol 1 gramo intravenoso cada 8 hrs. No se suspendió su manejo inmunosupresor.

Figura 1. Tomografía simple de abdomen corte coronal que muestra

injerto renal en fosa iliaca derecha. Se egresó de hospitalización a las 72 hrs de la intervención quirúrgica, tolerando la vía oral, afebril y manteniendo una creatinina sérica de 0.85 mg/dL.

Discusión

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica abdominal más común a nivel mundial y es la causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia. pacientes sometidos previamente a trasplante renal presenta una incidencia bastante baja. el de Ortiz, et. al. , donde 1,186 pacientes recibieron un injerto renal y entre estos se identificaron 10 casos de apendicitis aguda (0.008%). aguda en un paciente “normal” está basado en la sintomatología y estudios de laboratorio, en el paciente con trasplante renal requiere más que solo sospecha clínica, ya qu e los síntomas pueden variar, se requieren estudios de imagen para confirmar la sospecha diagnóstica para evitar un diagnóstico tardío debido a la localización del apéndice, ya que el injerto renal puede modificar la ubicación del mismo. La tomografía abdominal computarizada ha disminuido la incidencia de apendicectomías “blancas”.

2,5 Kwon, et al ., demostraron, en su trabajo, la importancia de realizar estudios de imagen en el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda en pacientes que recibieron un injerto renal, ya que realizaron tomografía en el 80% de sus pacientes y esta fue superior al ultrasonido en la sensibilidad del diagnóstico de apendicitis aguda (100 y 50% respectivamente). En el presente caso, se realiza como estudio de imagen, únicamente la tomografía, donde se observa la ubicación del apéndice (retrocecal) y las complicaciones como la estriación grasa (Figura 2). Al igual que la población que no ha recibido un trasplante renal, la apendicectomía (abierta o laparoscópica) sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la apendicitis aguda en los pacientes con injerto renal. Aunque el abordaje por laparoscopía en estos pacientes tiene más ventajas que el abordaje abierto, como una herida más pequeña y una menor incidencia de infección de la herida, hernias incisionales y dolor posoperatorio menor, 1,6 en el presente caso de estudio, se utiliza técnica abierta por ser la opción más rápida, ya que no se cuenta con los recursos para realizar técnica laparoscópica; sin embargo, los resultados obtenidos no difieren de lo reportado en la literatura en comparación con la técnica laparoscópica, como lo reporta Yatabe, et al ., en su estudio, donde las complicaciones fueron nulas. Al igual es el caso de Ortiz, et. al ., que concluyen que los receptores de trasplante renal con apendicitis obtienen buenos resultados con el enfoque terapéutico similar al que se usa en la población en general.

Al momento del abordaje quirúrgico se realiza una i ncisión única convencional por línea media infraumbi lical, se localiza rápidamente el apéndice cecal, ya que p reviamente se observó su ubicación por medio de tomograf ía; el apéndice no está en contacto con el injerto renal (Figura 3) y no se enfrentan dificultades al utilizar el abord aje de apendicectomía abierta.

Figura 3. Abordaje convencional por línea media infraumbilica l

y apéndice cecal expuesta, cicatriz en fosa iliaca derecha del injerto renal.

Figura 2. Tomografía simple de abdomen corte axial con proceso inflamatorio apendicular de 12 mm y estriación d e la grasa

adyacente. En los pacientes trasplantados, se sabe que la inmu nosupresión interfiere con la cirugía por múltiples c ausas, interacciones con medicamentos, efectos adversos, retardo en la cicatrización de heridas. Sin embargo, en el presente caso, durante su estancia hospitalaria la paciente se mantuvo en su nivel basal de creatinina, a pesar de seguir recibiendo manejo inmunosupresor.

Conclusiones

La apendicitis aguda en el paciente con trasplante renal es poco frecuente, y la sintomatología puede ser atípica, lo que dificulta su diagnóstico temprano. Se considera muy útil realizar una tomografía de manera temprana en estos pacientes. Aunque el abordaje terapéutico ideal es por laparoscopía, el abordaje abierto es una buena opción terapéutica cuando no se tienen los recursos necesarios.