Caso Clínico

CIRUGÍA GENERAL Correspondencia: Dr. Jesus Alberto Bahena Aponte Puente de Piedra Núm. 150 Cons. 505 Torre 2. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050. Alcaldía Tlalpan. Ciudad de México, México Correo electrónico: jesusbahena10@hotmail.com Apendicitis aguda complicada. Hasta donde está indicado el manejo con radiología intervencionista y los límites en el tratamiento conservador Jesús Alberto Bahena-Aponte,* José Manuel Correa-Rovelo,† Quintín Héctor González-Contreras,† Alejandra Judith Padilla-Flores,‡ Kevin Joseph Fuentes-Calvo,‡ Alejandra Rojas-Muñoz§ * Médico Cirujano, Especialista en Cirugía Gastrointestinal y Laparoscopia Avanzada. Hospital Médica Sur. † Médico Cirujano, Especialista en Cirugía de Colon y Recto. Hospital Médica Sur. ‡ Médico Residente de Cirugía General. Hospital Médica Sur. § Estudiante de medicina. Universidad La Salle. Complicated acute appendicitis.

To which management with interventional radiology is indicated and the limits in conservative treatment ABSTRACT Introduction. According to world statistics, acute appendicitis is the main cause of acute surgical abdomen. Case report. A 42 year-old male who reported starting with abdominal pain while on vacation in New York, where when he went to the hospital he was diagnosed with acute appendicitis, being treated with conservative management based on antibiotic therapy and collection drainage using interventional radiology. with a twisted evolution over 3 weeks. Finally requiring an open appendectomy, due to the important infl ammatory process caused by the appendiceal pattern. Conclusion. The delay in treatment complicated the laparoscopic approach, requiring an open appendectomy; Although no complications occurred in our patient, the surgery was prolonged, with more inherent risks, longer hospital stay, and high hospital costs.

Key words. Appendicitis, appendectomy, surgical treatment. RESUMEN Introducción. Según las estadísticas mundiales, la apendicitis aguda es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico. Caso clínico. Masculino de 42 años que refi rió iniciar con cuadro de dolor abdominal mientras se encontraba de vacaciones en New York, en donde al acudir a Hospital se le diagnostico cuadro de apendicitis aguda, siendo tratado con manejo conservador basado en antibioticoterapia y drenaje de colección mediante radiología intervencionista con una evolución torcida durante 3 semanas. Requiriendo fi nalmente de una apendicectomía abierta, debido al importante proceso infl amatorio ocasionado por el patrón apendicular. Conclusión. El retraso en el tratamiento complicó complica el abordaje laparoscópico, requiriendo por lo que se requiere de una apendicectomía abierta; aunque en nuestro el paciente no se presentó presenta ninguna complicación, la cirugía se prolongó, prolonga con más riesgos inherentes, mayor estancia hospitalaria y elevados costos hospitalarios.

Palabras clave. Apendicitis, apendicectomía, tratamiento quirúrgico. REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO / V ol. 14 Núm. 1 / Enero-Marzo, 2025 / p. 21-24 https://doi.org/10.62640/CAD251413c INTRODUCCION La apendicitis aguda es el cuadro quirúrgico de urgencia más frecuente. Según las estadísticas mundiales es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico. muestran que una de cada 15 personas tendrá apendic itis aguda en algún momento de su vida.2 Interesantemente hace aguda, actualmente la probabilidad de morir por apendicitis no gangrenosa es inferior al 0.1%. 2,3 Existen factores locales que favorecen la perforación temprana del apéndice cecal, como son, los trastornos circulatorios y la debilidad estructural de la pared del órgano. 2 Sin embargo; independientemente de su etiología el tratamiento indicado es de tipo quirúrgico como lo es la apendicetomía sien do estaì la cirugía más frecuente en el mundo occidental, sumando un millón de días hospitalarios por año sólo en los Estados Unidos, 4 condicionando un costo anual de 742 millones de dólares.

HISTORIA La primera apendicetomía fue realizada por Claudius Armyad (cirujano de los Hospitales de Westminster en 1736. Pero no fue sino hasta 1755 cuando Heister comprendió que el apéndice podía ser asiento de inflamación aguda primaria. 5,6 Los escritos de Husson y Dance en 1827, de Goldbeck en 1830 y los más influyentes de todos, los de Dupuytren en 1835, desarrollaron el concepto de inflamación originada en el tejido celular que rodea al ciego. 5,6 La evolución del tratamiento quirúrgico de la apendicitis avanzó significativamente cuando Hancock, drenó con éxito un absceso apendicular en una paciente de 30 años, que se encontraba en el octavo mes de embarazo. 5,6 Sin embargo; fue hasta 1889 cuando Mc Burney, lideró el diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica temprana y también creó la incisión de división muscular que lleva su nombre. 7,8 El tratamiento ha evolucionado de forma importante hasta nuestros días.

Pasando de la apendicetomía abierta, la cual durante décadas fue el tratamiento de elección con buenos resultados, hasta la apendicetomía laparoscópica, que actualmente es la piedra angular del tratamiento de esta patología. Sin embargo; aunque se han reportado estudios con manejo conservador, y a pesar de haberse demostrado la seguridad de ésta práctica, no se ha generalizado; 9-12 ya que se pudieran estar dejando evolucionar cuadros con el inherente incremento en la morbi-mortalidad de estos pacientes. En este contexto los estudios publicados en la actualidad en favor del manejo conservador proponen un seguimiento de los pacientes con marcadores de respuesta inflamatoria, entre los que destacan biometría hemática, PCR y procalcitonina (PCT), así como una estrecha observación de evolución del paciente. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El diagnóstico y el tratamiento del dolor abdominal siguen siendo uno de los últimos bastiones de la medicina clínica.

No existe otra situación habitual en la cual tengan tanta importancia las características clínicas, el diagnóstico preciso y la decisión terapéutica inmediata. La historia clásica de una apendicitis aguda comienza con un dolor cólico abdominal central, seguido de nausea y uno o más episodios de vómito, con desplazamiento del dolor, después de varias horas, al cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor se hace continuo y severo, de modo que al paciente le resulta molesto moverse y prefiere estar acostado quieto, a menudo con las piernas flexionadas. La explicación de la distribución del dolor es resu ltado de la elongación de la pared inflamada del apéndice. Cuando el proceso inflamatorio se extiende a la serosa, se afecta el peritoneo parietal y el dolor se desplaza hacia la localización del apéndice. Más tarde la diseminación difusa del dolor corresponde al desarrollo de una peritonitis genera lizada.

Dentro de los principales signos positivos durante la exploración destacan: a) Signo de Mc Burney. Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una línea de espina ilíaca anteroposterior y el ombligo. b) Lanz. Dolor localizado en la unión del tercio derecho con los dos izquierdos de una línea trazada entre ambas espinas ilíacas. c) Summer. Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de infl amación intraperitoneal. Se presenta en el 90% de los casos. d) Blumberg. Dolor a la descompresión 80% de los casos. e) Musig. Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Signo tardío ya que se considera en este momento presencia de peritonitis. f) Aaron. Sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial al palpar fosa ilíaca derecha. g) Rovsing. Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir fosa ilíaca izquierda y es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el área del apéndice infl amada.

h) Psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilía ca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca; sin retirarla se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho, (el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen provocando dolor. i) Obturador. Rotación interna y pasiva del muslo derecho, fl exionado con el paciente en posición supina. Sugiere apendicitis con posición en hueco pélvico. j) Talopercusión. Percutir el talón derecho estando la persona en decúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. k) Dunphy. Aumento de dolor en fosa ilíaca derecha con la tos. l) Capurro. Hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta ilíaca derecha “tratando de jalar el peritoneo”, despertando dolor importante. Este signo sugiere irritación peritoneal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO Se trata de paciente masculino de 42 años de edad, sin antecedentes heredofamiliares relevantes. El paciente cuenta como único antecedente personal patológico, la colocación de drenaje percutáneo tipo Blake por radiología intervencionista, secundario a su padecimiento actual. Mismo que se realizó en un reconocido Hospital de Nueva York durante su tratamiento inicial. Inicia su padecimiento actual el día 6 de octubre de 2023, mientras se encontraba de vacaciones de Nueva York; presenta dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio con posterior irradiación hacia fosa ilíaca derecha ENA 9/10, sin atenuantes, acompañado de náuseas, con vómito en múltiples ocasiones y distensión abdominal, sensación de alza térmica no cuantificada, escalofríos y piloerección. El paciente acude a conocido hospital en New York, en donde es hospitalizado y se le realiza diagnóstico de apendicitis aguda (6 de octubre de 2023); se maneja la patología de forma conservadora con antibióticos, y al realizar control tomográfico se observa presencia de líquido libre por lo que se decide la colocación de drenajes tipo blake intraabdominales mediante radiología intervencionista, los cuales cuentan con gasto de características hematopurulentas, analgesia con oxicodona y antibioticoterapia IV con Piperacilina-Tazobactam.

Se reporta crecimiento de E. coli panresistente a antibióticos, enterobacterias y enterococos (referidos en su resumen clínico). Cuadro clínico, por el cual, el paciente permanece hospitalizado 3 semanas presentando una evolución tórpida; por lo que el paciente decide retornar a su país solicitando su alta voluntaria. Al ingresar a urgencias de nuestro hospital se observa, al paciente, con dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, con resistencia muscular involuntaria, rebote positivo, Mc Burney positivo, talo-percusión positiva, capurro y obturador positivos, palpándose presencia de plastrón en fosa ilíaca derecha, con presencia de dos drenajes tipo blakes con gasto hematopurulento. Se realiza tomografía abdominal que reporta: Fosa ilíaca derecha con plastrón y densidades aéreas por apé ndice perforada; apendicolito y líquido perilesional que discurre a hueco pélvico. Concluyendo: apendicitis aguda perforada con formación de plastrón, presencia de drenajes percutáneos abdominales en fosa ilíaca derecha (Figuras 1 y 2).

Sus laboratorios de ingreso: Hb 13.2 g/dL, Hto 41.8%, Plaquetas 557 mil por microlitro, Leu 5,600 por microlitro, Neutrofilos absolutos 3.9%, Linfocitos 1.1%, Glucosa 87 mg/ dL, Cr 0.88 mg/dL, PCR 19.7 mg/dL. Se propone tratamiento quirúrgico de tipo apendicetomía laparoscópica; sin embargo, debido a la presencia del plastrón y lo firmemente adherido a las estructuras adyacentes, se decide convertir a un abordaje abierto. Se observa como hallazgos transoperatorios: Apendicitis aguda fase IV , con perforación del tercio medio y presencia de absceso localizado en fosa ilíaca derecha y plastrón de 15 x 15 cm aproximadamente. Por lo que se realiza apendicetomía, más drenaje de absceso, lavado de cavidad y colocación de drenaje tipo Blake. El paciente evoluciona favorablemente, sus laboratorios de control del primer día postquirúrgico son: Hb 10.3 g/dL, Hto 30%,

Figura 1. Tomografía simple de abdomen que muestra proceso infl amatorio con estriación de la grasa en fosa ilíaca derecha sugestiva

de plastrón apendicular.

Figura 2. Tomografía simple de abdomen que muestra la presencia

de drenaje en hueco pélvico previamente colocado. Plaquetas 437 mil por microlitro, Leu 8,100 por microlitro, Neutrofilos absolutos 0.9%, PCR 57.9 mg/dL, PCT 0.38 ng/ mL. Debido a la adecuada evolución del paciente al sexto día postquirúrgico es egresado del hospital con antibioticoterapia a base de doxiciclina 100 mg cada 12 hrs durante 14 días. Con reporte histopatológico de: a) Apendicitis aguda exudativa. Periapendicitis crónica y aguda, con reacción miofi broblástica y hemorragia asociadas. b) Fecalito intraluminal. c) Epiplón. Tejido fi broadiposo, con fi brosis, proliferación capilar e infl amación crónica y aguda.

Discusión

Con respecto al abordaje laparoscópico, tal como se describe por Aranda-Narváez , et al., 13,14 La apendicetomía abierta conlleva un mayor riesgo de infección de sitio quir úrgico parietal y el abordaje laparoscópico de infección ó rgano/ espacio. Sin embargo, en el presente caso el abordaje laparoscópico tuvo que convertirse a una cirugía abierta debido a lo firmemente adherido que se encontraba el plastrón, ante el importante riesgo de lesionar estructuras adyacentes. Sin embargo, la piedra angular en el caso que se presenta, es el retraso en el tratamiento quirúrgico; y aunque se realiza colocación de drenajes percutáneos guiados por radi ología intervencionista, así como el uso de antibióticos por vía intravenosa, el retraso en la decisión de operar al paciente impacta de forma directa en el retraso de la mejoría del mismo, en el paciente no se presentaron complicaciones postopera torias, Sin duda, la cirugía tardía resultó ser más mórbida, prolongada y con más riesgos inherentes, además de que se prol onga la estancia hospitalaria y sin duda los costos hospitalarios.

Por lo que nuestro grupo quirúrgico aun con la evidencia existente sobre el manejo conservador de la apendicitis aguda nos pronunciamos en favor del tratamiento quirúrgico oportuno, pues aún auxiliados de tratamientos menos invasivos, así como de antibioticoterapia, el cuadro agudo de apendicitis puede seguir evolucionando y condicionar un tratami ento quirúrgico más agresivo con el inherente incremento en la morbimortalidad. Sin duda el actuar medico actual está basado en una practica multidisciplinaria, y la radiología intervencionista ha mostrado innumerables beneficios, incluso en pacientes con apendicitis complicadas, después de ser operado s los pacientes no están exentos de formar abscesos residuales y ahí su utilidad está clara. Lo que difiere en el presente caso, es que en el tratamiento (probablemente buscando ser los menos invasivo) dejó de lado el tratamiento quirúrgico y por ello no se logra resolver de manera la patología del paciente y como consecuencia se prolonga muy significativamente la estancia hospitalaria, los costos y, lo más importante, el impacto en la morbilidad del paciente.

CONCLUSIÓN La medicina presenta una muy clara tendencia hacia los tratamientos cada vez menos invasivos. Sin embargo, en el caso de la apendicitis aguda, aun en la actualidad la piedra angular en el tratamiento, es la apendicetomía la cual sin duda puede ser mínimamente invasiva, pero sí se debe realizar la resección de la misma, ya que de lo contrario la evolución de los pacientes puede ser tórpida con incremento en la morbimortalidad.