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Atención e Informes AMOP
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Sitio oficial de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, A.C.
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Introducción: el quiste dentígero (QD) es un quiste odontogénico del desarrollo. Es de crecimiento lento y es el más frecuente de los maxilares, después de los quistes radiculares. Tiene predilección por el sexo masculino y muestra mayor incidencia entre la segunda y tercera década de vida; radiográficamente, se observa una lesión radiolúcida bien definida, con cortical alrededor de la corona de un diente no erupciona- do y frecuentemente el diente afectado es desplazado a distancias considerables. Es esencial detectar estas entidades a tiempo a fin de dar un tratamiento oportuno y adecuado. Caso clínico: paciente masculino de siete años de edad, acude a la clínica de la maestría en Ciencias Odontológicas con acentuación en Odontología Infantil de la Facultad de Odontología, Unidad Torreón, por presentar aumento de volumen en cuerpo mandibular de lado izquierdo, el cual lo inició hace cinco meses antes de acudir al posgrado, con aumento de volumen gradual, asintomático. En la exploración intraoral se encuentra aumento de volumen en cuerpo mandibular de lado izquierdo a expensas de expansión cortical vestibular, de canino temporal inferior izquierdo a primer molar permanente inferior izquierdo, dentición mixta y mal estado dental en general. De acuerdo con los datos recopilados a través de la evaluación clínica, el estudio radiográfico e histopatológico, se determinó como diagnóstico QD. El tratamiento de elección fue la técnica de Partsch I. Conclusión: se debe considerar la técnica quirúrgica de marsupialización como tratamiento de QD en pacientes pediátricos debido al gran potencial regenerativo en sus tejidos. Este procedimiento permite mantener el diente asociado a la lesión, favoreciendo el desarrollo completo del diente involucrado y su posterior erupción.
marsupialización, quiste dentígero, paciente pediátrico, técnica de Partsch I.
Introduction: The dentigerous cyst (DC) is a developmental odontogenic cyst. It is slow growing and is the most common of the jaws, after radicular cysts. It has a predilection for the male sex and shows a higher incidence between the second and third decade of life; radiographically, a well-defined radiolucent lesion is observed, with a cortex around the crown of a non-erupted tooth, and the affected tooth is frequently displaced considerable distances. It is essential to detect these entities in time in order to give a timely and adequate treatment. Clinical case: 7 year old male patient attends the clinic of Paediatric Dentistry of the Faculty of Dentistry, Torreón Unit, for presenting increased volume in the mandibular body on the left side, which started 5 months ago before coming to postgraduate, with gradual, asymptomatic increase in volume. Intraoral exploration revealed an increase in volume in the mandibular body on the left side at the expense of vestibular cortical expansion, from the lower left temporal canine to the lower left permanent first molar, mixed dentition and poor dental condition in general. According to the data collected through the clinical evaluation, the radiographic and histopathological study, a DC was determined as a diagnosis. The treatment of choice was the Partsch I technique. Conclusion: The marsupialization surgical technique should be considered as a treatment of DC in pediatric patients due to the great regenerative potential in their tissues. This procedure allows maintaining the tooth associated with the injury, favoring the complete development of the involved tooth and its subsequent eruption.
marsupialization, dentigerous cyst, paediatric patient, Partsch I technique.
Un quiste (del griego kystis, “vejiga”) se define como “una cavidad patológica que tiene contenido líquido, semilíquido o gaseoso y que no se crea por la acumulación de pus”, y en su mayoría están revestidos por epitelio.1
Son lesiones no tumorales, consideradas como benignas, que presentan un crecimiento lento. La gran mayoría de los quistes de cavidad oral son los llamados quistes verdaderos, ya que están rodeados de un epitelio. Los pseudoquistes, por el contrario, carecen de este revestimiento.2
En los maxilares y en la zona cervicofacial el contenido de los quistes siempre es líquido o semilíquido, únicamente se encuentran quistes con gas en el tejido pulmonar.3
Suelen desplazar estructuras vecinas como raíces y dientes, provocando pocas reabsorciones y aparecen tanto en los huesos maxilares como en los tejidos blandos.4
A pesar de tener muchas características en común, la serie de alteraciones a nivel del macizo craneofacial, tras- tornos estéticos y funcionales que pueden desencadenar, dependen del grado de desarrollo, el tamaño y la ubicación del quiste.5
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los quistes cervicofaciales pueden ser clasificados en dos grandes grupos: de origen dental, es decir, proviene de restos celulares que participaron en la formación de diversas estructuras dentarias y de origen no dental, que proviene de epitelios diferentes al de la odontogénesis.6 Y de acuerdo a su patogénesis, se subdividen a su vez en inflamatorios o del desarrollo.7
Un quiste dentígero (QD) es una cavidad circunscrita, tapizada en su interior por epitelio escamoso estratificado que rodea la corona de un diente no erupcionado en la unión del cemento.8 Este fue descrito inicialmente por Paget en 1863 y también recibe el nombre de quiste folicular.9
Según la OMS, se define como quiste originado en el órgano del esmalte de un diente que aún no ha hecho erupción.10 Es de tipo epitelial de origen odontogénico. Su procedencia se asocia a la ruptura del retículo estrellado durante la amelogénesis, denominado epitelio reducido del esmalte, por acúmulo de líquido entre el epitelio reducido del órgano del esmalte y la corona del diente retenido, se encuentra adherido por la región cervical envolviendo la corona de un diente no erupcionado, dejando por fuera la raíz o raíces del órgano dentario involucrado.11
Los QD representan hasta 1.7% de todos los casos que llegan al laboratorio de estudios histopatológicos en México.12 Son relativamente frecuentes y se reporta una prevalencia de hasta 57% entre los quistes de los maxilares.13
Entre los quistes de desarrollo, el QD es el más frecuente (81.5%) y equivale al 9.03% de los quistes odontogénicos.14 Se presenta más comúnmente en la segunda y tercera décadas de la vida, tiene una frecuencia de 70-75% en la mandíbula9 y representa el 24% de los quistes mandibulares. Es el segundo quiste más común luego del quiste radicular,15 se asocian a un diente impactado o no erupcionado16 y afectan predominantemente al sexo masculino que al femenino, en una relación 2:1.17
Las localizaciones más habituales son aquellas donde hay mayor incidencia de retenciones dentarias, en concreto, la zona del tercer molar inferior, caninos superiores, tercer molar superior, segundo premolar inferior y, en menor medida, premolares superiores e incisivos centrales superiores.18
Usualmente, no hay dolor ni molestia asociados con el quiste a menos que se infecte secundariamente. Rara vez alcanza grandes proporciones; sin embargo es potencial- mente capaz de convertirse en una lesión agresiva.19
Los QD en niños son poco comunes,16 De Sousa,20 encontró una frecuencia de 4-9% y una edad media de 10 años.
Shibata reportó en su estudio una relación de 5:1 en proporción a hombres y mujeres, la edad fue de seis a 15 años y se encontraron mayormente asociados al primer premolar en mandíbula y maxilar (77% en la región premolar) previa alteración por caries con procesos crónicos infecciosos de dientes temporales.21 En contraste, Acosta,16 observó en su estudio que el diente con mayor afectación fue el segundo premolar mandibular.
La primera prueba de imagen que se debe realizar es la ortopantomografía, porque es accesible y nos da una visualización completa de ambos maxilares y de sus estructuras adyacentes; no obstante, si se detecta alguna imagen anormal es necesario completar con otras técnicas de imagen, como la tomografía computarizada (TC) que es útil para la valoración del contenido interno del quiste, la integridad de la cortical y para evaluar su relación con las estructuras anatómicas adyacentes.
El examen radiográfico de un QD revelará una lesión radiolúcida bien definida, con cortical alrededor de la corona de un diente no erupcionado y continuamente el diente afectado es desplazado a distancias considerables.21
Los QD pueden abarcar diferentes zonas cubriendo la corona del órgano dentario afectado, de acuerdo al área que dispone alrededor de la corona dental se distinguen tres tipos de patrones radiográficamente diferenciables: central, lateral y circunferencial.22
La aparición de los QD en pacientes pediátricos tiene relación con procesos inflamatorios crónicos y caries en órganos dentarios temporales. Se estima que estas lesiones son resultado de la inducción de células inflamatorias en los folículos de los dientes permanentes causada por los dientes temporales.23
Por lo tanto, parece haber cierta evidencia de etiología inflamatoria en la patogénesis de algunos QD, por lo que resulta esencial detectar estas entidades a tiempo a fin de dar un tratamiento oportuno y adecuado.
El tratamiento de esta lesión dependerá de su localización, tamaño y proximidad con estructuras anatómicas. Las lesiones pequeñas se eliminan abordando a través de osteotomía, seguida de la exodoncia del diente impactado y remoción de la lesión. En lesiones más grandes se considera primero la descompresión para reducir el tamaño del defecto óseo, seguida de la extracción del diente y posteriormente la enucleación; sin embargo, en ocasiones puede ser necesaria una cirugía extensa donde incluso puede haber resección de la mandíbula.24
Hay dos procedimientos quirúrgicos que se emplean para eliminar estos quistes: marsupialización y enucleación. La marsupialización (técnica de Partsch I) es un procedimiento indicado en aquellos casos donde se presentan QD de gran tamaño, que involucran una seria pérdida ósea y que adelgazan peligrosamente el hueso; es muy utilizado sobre todo en niños, en los casos que se pueda guiar la erupción del diente impactado hasta llevarlo a una posición normal. Si el diente está en una posición favorable y hay espacio disponible, es posible realizar la marsupialización.25 Este procedimiento permite disminuir la presión intraquística e incluso la colocación de un drenaje.
Paciente masculino de siete años cinco meses de edad, se presenta acompañado de su madre a la clínica de odontología infantil de la Universidad Autónoma de Coahuila, refiriendo como motivo de consulta “le salió una bolita en la boca y no se le quita”. A la anamnesis la madre no refiere antecedentes de importancia para su padecimiento actual, el que inició cinco meses antes de acudir al posgrado, con aumento de volumen gradual, asintomático.
A la exploración extraoral se observa ligera asimetría facial a expensas de aumento de volumen en región de cuerpo mandibular de lado izquierdo, de consistencia blanda, bordes difíciles de delimitar y sin molestia a la palpación.(Figura 1).
A la exploración intraoral se encuentra aumento de volumen en cuerpo mandibular de lado izquierdo a expensas de expansión cortical vestibular, de canino temporal inferior izquierdo a primer molar permanente inferior izquierdo, dentición mixta y mal estado dental en general. La lesión es de superficie lisa, consistencia firme alternando zonas duras y blandas, con leve dolor a la palpación, de 3 x 4 cm de diámetro aparentemente, en la región gingival presenta coloración rosada con zonas de isquemia, sin referir signos y síntomas de compromiso nervioso. (Figura 2).
En la evaluación radiográfica se observa imagen radiolúcida, unilocular, de forma redondeada la cual expande corticales a nivel de cuerpo mandibular de lado izquierdo, de aproximadamente 3 cm de diámetro, bien delimitada, involucrando primer premolar inferior izquierdo, que está en estadio de desarrollo dental Nolla 6. La lesión provoca resorción de las raíces del canino, primer y segundo molar temporales. (Figura 3).
De acuerdo con los datos recopilados a través de la evaluación clínica y el estudio radiográfico, se enumeraron como diagnóstico presuntivo: QD, quiste odontogénico calcificante, tumor odontogénico primordial y fibroma odontogénico central asociado a órgano dentario 3.4. No obstante, para conocer el diagnóstico de la lesión se decidió realizar una biopsia para su debido estudio histopatológico.
Previa autorización de la madre, se efectuó la toma de biopsia para conocer el diagnóstico de la lesión.
Previa asepsia y antisepsia, bajo anestesia local, se hizo punción exploratoria de la lesión para determinar las características de su contenido y orientar el plan de tratamiento, obteniéndose líquido de aspecto hialino y color amarillento, característico de las lesiones quísticas. (Figura 4).
Seguidamente, se realizó una ventana ósea y se tomó la muestra histopatológica, obteniendo múltiples fragmentos de tejido blando café-rojizos y friables, las cuales se depositaron en un contenedor con formol al 10% y se llevaron con orden médica para estudio histopatológico. A continuación se llevó a cabo la extracción los órganos dentarios 7.3, 7.4 y 7.5. (Figura 5).
Se irrigó con solución fisiológica y posteriormente se efec- tuó cierre de herida quirúrgica con sutura en punto continuo con seda negra 3-0.
El resultado del estudio histopatológico estableció como conclusión diagnóstica QD. (Figura 6).
Se comentó el diagnóstico y el plan de tratamiento con la mamá y bajo su consentimiento se procedió a la marsupialización.
Previa asepsia y antisepsia, bajo anestesia local se realizó marsupialización con sutura surjete continuo sin anclaje con seda negra 3-0, para fijar la membrana quística a la mucosa bucal, para después hacer lavado profuso de la zona con solución fisiológica. (Figura 7).
Se continuó con citas para revisión y lavado cada semana, durante tres meses.
Los controles radiográficos se efectuaron cada mes.
El examen radiográfico reveló disminución del tamaño de la lesión y se observó canino, primer y segundo premolar inferior izquierdo en posición favorable para su erupción.
A un año de haber llevado a cabo la marsupialización como tratamiento quirúrgico del QD, radiográficamente se puede apreciar regeneración ósea en el área tratada quirúrgicamente y a los órganos dentarios 3.3, 3.4 y 3.5 en una posición completamente favorable para su erupción, los cuales se encuentran en un estadio Nolla 8. (Figura 8).
En la exploración clínica de evolución se observan las coronas de los órganos dentarios 3.3 y 3.4, lo que nos indica que han erupcionado adecuadamente, así como el órgano dentario 3.5 en erupción. (Figura 9).
Debido a que el diente asociado al QD ha hecho erupción se puede dar de alta del tratamiento de marsupialización, el cual no mostró ninguna señal de recidiva; no obstante, se continua- rán con citas de seguimiento para valorar la erupción completa de la dentición permanente y también citas de control.
En cuanto a las ventajas de la marsupialización se ha reportado la erupción de dientes impactados tras la realización de este tratamiento en un rango de 31 al 89.4%.
Otros estudios mencionan que el 81% de premolares mandibulares y el 36% de caninos maxilares asociados a QD erupcionaron exitosamente 100 días después de la marsupialización, sin necesidad de tracción ortodóncica.26
Yahara y cols.,27 encontraron que el 71.4% de los premolares mandibulares asociados a QD que fueron marsupializados erupcionaron parcialmente en tres meses y erupcionaron completamente en 10 meses luego de la marsupialización sin tracción ortodóncica.
En el estudio de Qian y cols.,18 usaron la radiografía panorámica para predecir la erupción dental luego de una marsupialización, usando como parámetros: edad y género, cúspide sumergida, angulación del eje del diente y el espacio interdental. Los resultados mostraron que la edad y la profundidad del diente asociado con el QD fueron factores importantes para su erupción.
Es importante destacar que los pacientes pediátricos tienen una mejor capacidad de regenerar las estructuras óseas en comparación con los adultos, ya que los ápices abiertos tienen un gran potencial eruptivo, estos factores deberán ser considerados en el tratamiento de los QD en niños. 17
La técnica quirúrgica de marsupialización como tratamiento de QD en pacientes pediátricos ofrece muchas ventajas; es poco invasivo, reduce el riesgo de daños a las estructuras anatómicas adyacentes, evita defectos óseos marcados, reduce el tamaño de la lesión existente y permite mantener el diente asociado a la lesión, favoreciendo el desarrollo completo del diente involucrado y su posterior erupción.
No obstante, son indispensables la cooperación del paciente, el compromiso y la responsabilidad de los padres de familia, ya que es necesario mantener una higiene bucal óptima y acudir a citas de control a lo largo del tratamiento.
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Claudia Alicia Meléndez Wong.
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Salas-Gracia JJ, y cols. Marsupialización como tratamiento quirúrgico para quiste dentígero en paciente pediátrico. Rev AMOP 2021; 33(1): 27-33.
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