Múltiples factores involucrados en el desarrollo de los TTM

Su etiología sigue siendo controvertida, pero se ha atribuido la causa multifactorial, incluidos los factores fisiopatológicos, psicológicos y morfológicos. Además, en niños más pequeños el bruxismo puede ser una consecuencia de la inmadurez del sistema neuromuscular masticatorio.1 Los movimientos disfuncionales de la mandíbula o alterados, se producen por el trastorno del disco articular de la ATM y por la hiperactividad de los músculos de la masticación. Una función alterada presenta la presencia de espasmos y fatiga de los músculos masticatorios y padecimientos dolorosos, por lo general a nivel de las estructuras orofaciales.³ Uno de los temas más con- trovertidos en odontología clínica es la etiología de los TTM, ya que estos trastornos se consideran un grupo heterogéneo de perturbadores psicofisiológicos, pero la importancia relativa de los factores individuales sigue siendo controvertida. Los hábitos parafuncionales, que son comunes en los niños, como bruxismo, morderse las uñas, succión no nutritiva y otros, se consideran factores contribuyentes para la manifestación de estos. Los que persisten pueden tener efectos profundos en las estructuras orofaciales.1 Algunos factores pueden predisponer el desarrollo de los TTM, siendo los más relevantes el trauma, directo o macrotrauma, indirecto o microtrauma; factores psicosociales, como ansiedad y depresión; y factores fisiopatológicos, como las enfermedades sistémicas (p. ej. enfermedades degenerativas, neurológicas y reumatológicas) y locales. Tanto el bruxismo nocturno como el diurno son actividades musculares masticatorias.9 La parafunción, los factores hormonales o los factores psicosociales se consideran factores perpetuantes, ya que pueden continuar con el trastorno del paciente y pueden estar asociados con cualquier factor predisponente o iniciador. Es interesante observar que la incidencia de signos y síntomas generalmente aumenta con la edad. Es tentador creer que la amplia gama de diferencias en la prevalencia de DTM es de origen racial. El papel del género también se discute ampliamente en la literatura. La diferencia de género en los signos y síntomas fue pequeña en la infancia.1 Actualmente, los problemas de la articulación se han incrementado significativamente, la causa pude ser probablemente por las condiciones ambientales existentes, el incremento de hábitos y la dieta, las condiciones de estrés a los que están sujetos la sociedad y, por ende los niños, las maloclusiones influyen en los problemas articulares como son los puntos prematuros de contacto, la interferencia canina y algunos procedimientos odontológicos restaurativos pueden ser los responsables de los disturbios de la ATM y no es evidente inmediatamente pero si a largo plazo, alteran las estructuras de la articulación los tejidos circundantes que participan en la función de ATM, numerosos factores estructurales predisponen la presencia de disfunción temporormandibular como las maloclusiones clases II y III, mordidas abiertas, mordidas cruzadas son factores que pueden estar asociados con el incremento de problemas funcionales.3 En la actualidad, la etiología de los DTM se considera multifactorial, ya que hay muchos elementos involucrados, pero la importancia relativa de los factores individuales sigue siendo controvertida. Los posibles factores causales incluyen diferentes parámetros estructurales, variables psicosociales, trauma agudo, enfermedad articular degenerativa, factores inmunológicos, interferencias oclusales y variables de sobrecarga mandibular funcional (p. ej. hábitos parafuncionales, bruxismo, hiperactividad masticatoria y espasmos musculares). Además, los pacientes con TTM exhiben una variedad de características psicológicas y de comportamiento que incluyen estrés, ansiedad y depresión.1 En resumen, el estado emocional, la ansiedad, la depresión, el sueño deficiente, los eventos estresantes de la vida, los hábitos orales (morderse las uñas, chuparse las uñas o el pulgar), el uso de biberón, los hábitos de estilo de vida y las relaciones familiares, pueden contribuir a los síntomas de TTM. Al igual que otros dolores musculoesqueléticos y dolor, estos pueden desencadenar exacerbaciones agudas.²

De esta manera, considerando los hallazgos mencionados con relación a la contribución genética a TTM, la posibilidad de una predisposición familiar de aparición de estos padecimientos no debe excluirse. Por otro lado, los factores ambientales pueden ser más importantes que los factores genéticos con respecto a la aparición de TTM, porque las experiencias y el comportamiento del dolor parecen acumularse en ciertas familias. De esta manera, existe una gran tendencia del niño a aprender el comportamiento del familiar con respecto al modelo de estrés y dolor. Además, la limitación de la capacidad de movimiento de la mandíbula puede tener otros factores etiológicos, como los procedimientos quirúrgicos, que infieren que no todos los sujetos que tienen limitaciones en el movimiento de la mandíbula tienen TTM. La edad y el género influyen en los valores normativos para la capacidad de movimiento de la mandíbula, pero no por la presencia de DTM, ya que se observó que la apertura de la boca era mayor para las niñas y aumentaba con la edad. Las variables psicosociales pueden jugar un papel importante en la adaptación al dolor y la eventual recuperación. Se ha observado la asociación entre ansiedad/depresión y la cantidad de síntomas en adolescentes, lo que sugiere que a medida que aumenta la cantidad de síntomas subjetivos, lo mismo ocurre con la proporción de individuos que presentan quejas de ansiedad y depresión.1

Diagnóstico clínico y radiográfico

El proceso de evaluación para niños que presentan dolor craneofacial crónico puede ser exigente y largo; sin embargo, es necesario descartar enfermedades graves y ayudar a rastrear las respuestas físicas, emocionales y psicológicas del niño al dolor.2 Los signos clínicos más frecuentes de los TTM son los sonidos de la ATM (a la palpación), la limitación de los movimientos mandibulares, la sensibilidad muscular y articular. Se han informado síntomas como dolor de cabeza, sonidos de ATM, bruxismo, dificultad para abrir la boca, dolor en la mandíbula y dolor facial. A pesar de que los signos y síntomas de TTM pueden conducir a trastornos inflamatorios (dolorosos), trastornos articulares, como desplazamientos de disco (no dolorosos) y trastornos musculares, una población pequeña pero clínicamente desafiante de niños y adolescentes se convierten en pacientes con dolor crónico que informan no solo dolor sino también asociado con alguna angustia emocional.1

Examinación

La simetría facial y la postura de la mandíbula se evalúan con pacientes sentados en posición vertical. La conversación informal puede apuntar a la vigilancia o limitaciones de movimiento impuestas por el niño durante la revisión. La evaluación de la ATM incluye inspección, palpación, rango de movimiento, incluidas excursiones o protuberancias y otros exámenes especiales. También se observa la presencia y el momento del ruido (clic o crepitación) y el patrón de movimiento, particularmente cualquier desviación en la apertura. Palpar las articulaciones con el paciente ligeramente con la boca abierta permite evaluar el tejido retrodiscal. El examen procede a la palpación de los músculos de la masticación y la musculatura craneocervical asociada. El masetero debe palparse completamente a lo largo de su inserción en la mandíbula desde el borde anterior al posterior para provocar un espasmo. Los músculos temporal, pterigoideo interno y vientre posterior del digástrico, pueden palparse extraoralmente. La palpación mientras los pacientes aprietan los dientes es una indicación de bruxismo, si hay hipertrofia muscular o atrofia. El dolor contralateral sugiere cápsulitis de la articulación contralateral. Los músculos trapecio y esternocleidomastoideo también deben palparse.2 La información sobre los signos y síntomas de DTM se recopilan a través de un examen clínico y un cuestionario, mientras que en otros se han utilizado un examen clínico y una entrevista (anamnesis). La ventaja de la entrevista es la posibilidad de determinar si el sujeto comprende una pregunta o no, mientras que la ventaja del cuestionario es que el sujeto puede considerar la pregunta con calma o que los padres pueden ayudar a sus hijos.1 La evaluación del rango de movimiento incluye la medición de la apertura interincisal máxima y los movimientos laterales de la mandíbula. Con una regla milimétrica se puede evaluar la apertura máxima sin dolor, la apertura interincisal vertical normal es de 35 a 55 mm. El dolor preauricular que comienza en 25 a 30 mm indica capsulitis, mientras que abrir menos de 20 a 25 mm apunta a un problema muscular. El movimiento lateral es generalmente de 8 a 9 mm, pero al menos mayor de 5 mm. Si los pacientes pueden mover su mandíbula inferior lateralmente al menos el ancho del incisivo central (aproximadamente 8 mm), los movimientos de excursión lateral se consideran normales.2 Hoy en día, los criterios diagnósticos de investigación para los TTM (Research Diagnostic Criteria) RDC/TTM es la herramienta más utilizada en las investigaciones de TTM y representa un enfoque multiaxial, que evalúa los aspectos clínicos de TTM (Axis I), así como los factores psicológicos y psicosociales (Axis II). El RDC/TTM es una herramienta de diagnóstico validada y aceptada para la investigación epidemiológica y clínica en TTM.1

Diagnóstico radiográfico, tomografía y otros métodos diagnósticos

Las imágenes radiográficas solo se indican con antecedentes apropiados y hallazgos de exámenes relacionados con traumas recientes, trastornos del crecimiento, inflamación progresiva o patología. El objetivo es el menor nivel posible de exposición a la radiación (tan bajo como el principio razonablemente posible de exposición a la radiación) es particularmente importante en los niños. Los signos y síntomas firmes y progresivos de la disfunción de la ATM deben preceder a los planes para obtener imágenes radiográficas, particularmente en niños pequeños (figura 2). En el contexto de los hallazgos localizados de la ATM, la imagen radiográfica panorámica proporciona una angulación adecuada del condilo, morfología y cambios degenerativos de moderados a avanzados, aunque la ausencia de hallazgos radiográficos no descarta la patología.2 Las imágenes son un componente importante en la evaluación de los síntomas de la ATM. A veces, los niños no presentan síntomas de ATM (es decir, en el contexto de la artritis idiopática juvenil). Esta falta de síntomas hace que la historia clínica y el examen sean indicadores menos confiables del estado de la enfermedad.7

Los cambios en el ángulo del plano mandibular y la altura vertical de la rama también se pueden evaluar mediante tomografía computarizada (TC) o TC de haz cónico; pero estas técnicas aumentan la exposición a la radiación. La resonancia magnética (RM) también ofrece imágenes excelentes de la morfología del disco articular en pacientes adultos, así como evidencia de sinovitis.2 La RM se ha convertido en la modalidad de imagen primaria de la ATM debido a su diferenciación superior de tejidos blandos, alta resolución y falta de radiación ionizante. Se puede lograr una excelente evaluación del disco y sus estructuras de soporte, líquido sinovial y cambios óseos (incluido edema, erosiones, morfología mandibular). Aunque la RM es a menudo la modalidad preferida, la TC proporciona una alternativa de evaluación completa de la ATM. La TC tiene la ventaja de una mejor imagen ósea, con la capacidad de detectar fracturas sutiles o agudas, erosiones pequeñas y cambios morfológicos. Las estructuras de los tejidos blandos, incluido el disco, se pueden visualizar, aunque las estructuras de los tejidos blandos se vuelven difíciles de distinguir en el contexto de un derrame articular o engrosamiento sinovial. La TC también tiene la desventaja de la radiación ionizante, aunque la dosis de radiación continúa disminuyendo con las nuevas técnicas. La TC de haz cónico se ha utilizado para la ecografía morfológica, que proporciona un método rápido con menos radiación que la TC convencional. También proporciona una mejor visualización en comparación con la radiografía simple. La ortopantomografía (o radiografía panorámica) es una modalidad de imagen utilizada comúnmente en clínicas dentales y maxilofaciales que puede evaluar la morfología del cóndilo mandibular en dos dimensiones. Las desventajas son las estructuras superpuestas y una menor sensibilidad en comparación con la TC y la RM.7

Implicaciones en el proceso de crecimiento y desarrollo craneofacial

En el proceso de crecimiento y desarrollo, la ATM es imprescindible para el odontopediatra, porque tiene repercusión en la determinación y orientación del proceso de crecimiento y desarrollo. Anteriormente se consideraba el condilo como un centro de crecimiento maestro, pero se ha comprobado que es solo un centro regional de crecimiento y que su desarrollo es producto de diferentes fuerzas funcionales.3 La postura de la cabeza y del cuerpo en su conjunto juega un papel importante en el desarrollo de TTM como resultado de una postura craneocervical alterada crónicamente que conduce a cambios posturales mandibulares a través de mecanismos mecánicos, biomecánicos y neuromusculares.10 La identificación de las condiciones patológicas de la ATM es particularmente importante durante el desarrollo de la mandíbula (figura 3). El cóndilo mandibular está muy cerca de la articulación. Por consiguiente, la inflamación y la sinovitis podrían alterar el crecimiento, lo que podría empeorar las anomalías mecánicas con el tiempo.7 La mayor parte de los cambios morfológicos asociados con el crecimiento de la ATM se completa durante la primera década de vida. Durante las etapas pre-puberal y pubertad el crecimiento y desarrollo cráneo facial, en la dentición mixta, la capa perióstica articular de los cóndilos mandibulares aumenta de espesor y la capa de cartílago del menisco interarticular se adelgaza. Las trabéculas óseas subyacentes a los tejidos blandos de los dos componentes esqueléticos se van engrosando y se orientan hacia atrás y hacia arriba, dirección del crecimiento condilar.3

En pacientes adultos con TTM sugieren una “estrecha relación entre la función estomatognática y el centro de gravedad del cuerpo”. Varios estudios han demostrado que los pacientes con DTM tienen una mayor postura de la cabeza hacia adelante, asociada con el acortamiento de los músculos extensores en la parte posterior del cuello.10

Trauma en la ATM pediátrica

Las fracturas faciales pediátricas representan una pequeña proporción de todas las lesiones maxilofaciales. Esto se debe en gran parte a factores anatómicos clave que protegen el esqueleto craneofacial pediátrico de las fracturas faciales, como el tamaño más pequeño, la maleabilidad de los huesos faciales, los senos paranasales menos neumatizados, las bolsas adiposas más grandes y los dientes de refuerzo sin erupción. Estas notables diferencias en la anatomía y los patrones de desarrollo hacen que el manejo del trauma maxilofacial pediátrico sea un desafío único en comparación con el de la población adulta. Esto es particularmente cierto para las lesiones condilares mandibulares porque el cóndilo representa un área crítica de crecimiento en la mandíbula en desarrollo y funciona como parte del complejo de la ATM. Dentro de la subpoblación pediátrica, las fracturas mandibulares son el tipo más común de lesión maxilofacial y representan del 20 al 50% de todas las fracturas faciales pediátricas. Los estudios han demostrado que las fracturas condilares significan del 21 al 72% de todas las fracturas mandibulares en niños y adolescentes. Las posibles complicaciones de las fracturas condilares incluyen dolor, maloclusión, insuficiencia masticatoria, rango de movimiento mandibular limitado, asimetría facial, trastornos de la ATM y anquilosis. El diagnóstico preciso y el manejo oportuno de las lesiones del cóndilo pueden prevenir resultados adversos a largo plazo y ayudar a restaurar la función, la simetría y el potencial de crecimiento en los niños. Las fracturas condilares pediátricas conllevan el riesgo de numerosas complicaciones que pueden tener un impacto en la secuencia normal de crecimiento y desarrollo craneofacial. Estos incluyen dolor, asimetría facial, retrognacia, acortamiento de la altura del cóndilo de la rama, maloclusión clase ll de Angle con posible mordida abierta, desviación al abrir, ruidos de ATM y anquilosis.12 (Figura 4).

Relación entre DTM y bruxismo en la infancia

Uno de los posibles factores causales sugiere que los TTM en los niños es una variable de sobrecarga mandibular funcional, principalmente el bruxismo. El bruxismo, es definido como el contacto forzado no funcional habitual entre las superficies oclusales de los dientes, es involuntario, rechinar, apretar o frotar los dientes excesivamente durante los movimientos no funcionales del sistema masticatorio.1 De modo que, el bruxismo nocturno es una actividad muscular masticatoria que ocurre durante el sueño (caracterizada por rítmica o no rítmica) y el bruxismo diurno ocurre durante la vigilia (caracterizada por el contacto repetitivo o sostenido con los dientes y/o el refuerzo o empuje de la mandíbula). El bruxismo es más común entre los niños que entre los adultos y menos común en los ancianos, ya que tiende a disminuir con la edad. La prevalencia del bruxismo en los niños oscila entre el 3.5 y el 40.6%, y no tiene preferencia de género.9 Algunos estudios han relacionado los hábitos parafuncionales orales con trastornos y enfermedades de la ATM, principalmente bruxismo, lo que sugiere su asociación con TTM en la dentición primaria y mixta, en tanto que otros autores no observaron la relación respectiva en la dentición primaria. La falta de fiabilidad para la evaluación clínica del bruxismo también reduce la confianza en las conclusiones sobre la relación con los TTM. El bruxismo se clasifica como una parafunción, porque no tiene un objetivo funcional, como la masticación, la fonación o la deglución. No obstante, la relación entre los hábitos parafuncionales orales y TTM, si existe, parece ser controvertida y poco clara.1 Los niveles más altos de estas actividades aumentan el riesgo de consecuencias negativas para la salud bucal (p. ej. dolor muscular masticatorio severo o dolor en la ATM).9 La relación entre TTM y bruxismo en la infancia y la adolescencia es controvertida. El bruxismo no se consideró relacionado con signos y síntomas de TTM en niños pequeños, pero se sugirió que la prevención de parafunciones en la primera infancia podría ayudar a disminuir los problemas de TTM relacionados con hábitos parafuncionales. El bruxismo juvenil también se consideró una condición autolimitada que no progresa al bruxismo en adultos y parece no estar relacionada con los síntomas de ATM. El desgaste de los dientes anteriores tampoco se asoció con el dolor de DTM autoinformado en sujetos de 10 a 18 años.1

PLAN DE TRATAMIENTO

Educación del paciente

El manejo consiste en una combinación de educación del paciente, plan de atención en casa, terapia de comportamiento, fisioterapia, farmacoterapia, terapia de aparatos ortopédicos de la mandíbula y/o cirugía. El objetivo es aumentar la función, reducir el dolor y mejorar la calidad de vida. La cirugía se lleva a cabo solo para tratar el trastorno anatómico estructural que produce dolor y disfunción. Los procedimientos quirúrgicos consisten en artrocentesis, artroscopia, artrotomía abierta y artroplastia, reemplazo de ATM y/o procedimientos combinados de articulación y reconstrucción de la mandíbula. La mayoría de los pacientes se pueden tratar con intervenciones no invasivas, no quirúrgicas y reversibles. Para pacientes con TTM que no responden a un curso de intervenciones no quirúrgicas (hasta seis meses de duración) y si el trastorno anatómico estructural es una fuente de dolor sustancial y limitaciones a las actividades de la vida diaria, se puede considerar la intervención quirúrgica. La educación del paciente incluye dar instrucciones a los pacientes y los padres en un lenguaje simple y claro sobre múltiples áreas: (1) la naturaleza del tras- torno; (2) factores iniciadores, predisponentes y perpetuantes; (3) anatomía de la ATM; (4) modalidades de gestión; y (5) objetivos de la terapia. Se debe elaborar un plan de atención en casa a medida, que consista en (1) modificación de la dieta y el hábito (p. ej. evitar la masticación de alimentos con una consistencia dura o masticable, pequeños bocados, masticación bilateral); (2) aplicación de frío y/o compresas calientes; (3) evitar hábitos que sobrecarguen los músculos masticatorios y la ATM (p. ej. masticar chicle, apretar, empujar la mandíbula o la lengua y otros comportamientos parafuncionales orales) y (4) mantener la mandíbula en una posición cómoda con los dientes separados y músculos masticatorios relajados.8

Terapia bioconductual

La terapia bioconductual es una modalidad no invasiva y reversible que ayuda en el manejo del dolor y la discapacidad funcional y emocional asociada. Comprende una variedad de métodos y técnicas, la más estudiada es la relajación progresiva, la respiración abdominal, la hipnosis, el entrenamiento de habilidades de afrontamiento, la biorretroalimentación y la terapia cognitiva conductual. La literatura actual sugiere que hay evidencia suficiente de la efectividad de estas modalidades para el manejo de TTM. Los métodos para el entrenamiento de relajación incluyen entrenamiento autógeno, meditación y relajación muscular progresiva. Estas técnicas están destinadas a calmar la mente y reducir el tono muscular. Existen diferentes técnicas a través de las cuales esto se puede lograr; por ejemplo, la relajación muscular de autocontrol, la respiración acelerada y la respiración profunda durante los episodios de estrés y dolor corporal. Biofeedback es otro tipo de terapia bioconductual que proporciona retroalimentación continua al paciente utilizando señales visuales o auditivas. Esta técnica monitorea la actividad eléctrica de los músculos con electro- dos de superficie o temperatura periférica, y proporciona a los pacientes información fisiológica destinada a alterar las funciones fisiológicas para producir una respuesta similar a la terapia de relajación. Los tipos de fisioterapia incluyen manipulación manual, masaje, distracción y movilización de ATM, ejercicios terapéuticos, terapia con refrigerante (técnica de pulverización y estiramiento), fotobiomodulación, terapia con ultrasonido, ionoforesis y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.8

Guardas oclusales

La terapia con dispositivos ortopédicos de mandíbula se refiere a dispositivos acrílicos personalizados que se ajustan a los dientes maxilares, dientes mandibulares o ambos. Están disponibles en una variedad de materiales y diseños. Los tipos más comunes son (1) dispositivos de estabilización de acrílico duro, blando o doble; (2) aparatos de posicionamiento anterior; y (3) dispositivos de mordida anterior. El propósito de la terapia con aparatos ortopédicos para la mandíbula es reducir el dolor relacionado con la ATM, aumentar el rango de movimiento y mejorar la función articular. El diseño más comúnmente utilizado se llama aparato de estabilización. Las superficies de oclusión de estos dispositivos generalmente se hacen planas y se ajustan para proporcionar una postura mandibular fisiológica estable mediante la creación de contactos bilaterales, incluso, posteriores y anteriores para los dientes opuestos al cierre. El aparato de reposicionamiento anterior, o aparato de reposicionamiento ortopédico mandibular, es un aparato de cobertura total con una rampa anterior inversa que guía la mandíbula hacia la posición protrusiva. Además, existe un contacto mínimo entre los dientes posteriores del arco opuesto y el aparato. Este dispositivo está asociado con un movimiento adverso significativo del diente, como la mordida abierta posterior. Como resultado, solo se recomienda el uso a corto plazo. Está indicado para el tratamiento del dolor agudo asociado con artralgia de ATM y trastornos del desplazamiento del disco. (Figura 5).

A diferencia de la población adulta, solo unos pocos estudios han evaluado la efectividad de la modalidad de aparato ortopédico de la mandíbula en la población pediátrica para el tratamiento de TTM. La calidad de la evidencia es limitada. Los investigadores han encontrado que los dispositivos de estabilización y los dispositivos de reposicionamiento anterior son eficaces para reducir el dolor y mejorar la función de la ATM. Sin embargo, estos dispositivos deben usarse con precaución. Los dispositivos de material duro pueden interferir con el desarrollo y crecimiento craneofacial y odontogénico en niños con dentición primaria y mixta. La evidencia actual sugiere el uso a corto plazo de dispositivos de material blando, como los dispositivos de estabilización blanda, incluso con contactos estables bilaterales con la dentición opuesta para minimizar los movimientos adversos de los dientes en niños con dentición primaria y mixta.8

Farmacoterapia

La terapia farmacológica está destinada a reducir el dolor y promover la mejora en la función y la calidad de vida. Los datos sobre el manejo pediátrico de los trastornos de la ATM con medicamentos son limitados. Los agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento de los trastornos de la ATM para adultos incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el paracetamol; corticosteroides terapia con opioides; ácido hialurónico; y agentes adyuvantes, tales como relajantes musculares, antidepresivos y benzodiacepinas. Los pacientes adultos con trastornos musculares masticatorios (p. ej. dolor miofascial masticatorio, mialgia, espasmo miofascial) se benefician de medicamentos adyuvantes como relajantes musculares, antidepresivos y benzodiacepinas.8