VOL. 33, NÚM. 1 • ENE-JUN 2021.
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CASO CLÍNICO
Manejo odontológico de pacientes pediátricos con atresia pulmonar: reporte de caso clínico
Dental treatment of pediatric patients with pulmonary atresia: Case report
RESUMEN
Introducción: la atresia pulmonar es una cardiopatía congénita severa caracterizada por la ausencia de continuidad entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares. La importancia de mantener una adecuada salud oral en los pacientes con cardiopatías congénitas ha sido resaltada desde hace tiempo debido a que los procedimientos odontológicos por sí mismos incrementan el riesgo a una endocarditis infecciosa. Caso clínico: en este informe se presenta el tratamiento dental de un paciente masculino de cinco años, con diagnóstico de atresia pulmonar. Todos los procedimientos invasivos se planificaron bajo profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis asociada a bacteremia. El tratamiento dental consistió en un programa preventivo de profilaxis oral y aplicación de fluoruro tópico, seguido de la eliminación de los procesos cariosos por medio de restauraciones con resinas y selladores, además de una pulpotomía y corona. El paciente tuvo visitas de seguimiento y no se informó de dolor, molestias ni complicaciones. Conclusiones: el manejo adecuado de pacientes con cardiopatías congénitas, como la atresia pulmonar, es de suma importancia. La terapia con antibióticos para prevenir una endocarditis debe ser implementada junto con otras medidas de prevención de salud oral para lograr una mejor calidad de vida en este tipo de pacientes.
Palabras clave:
atresia pulmonar, endocarditis infecciosa, abordaje odontológico.
ABSTRACT
Introduction: Pulmonary atresia is a severe congenital heart disease characterized by the absence of continuity between the right ventricle and the pulmonary arteries. The importance of maintaining adequate oral health in patients with congenital heart defects has long been emphasized because dental procedures themselves increase the risk of infective endocarditis. Clinical case: This report presents the dental treatment of a five-years-old male patient, diagnosed with pulmonary atresia. All invasive procedures were planned under antibiotic prophylaxis to prevent bacteremia-associated endocarditis. Dental treatment consisted of a preventive program of oral prophylaxis and application of topical fluoride followed by the elimination of carious processes by means of resin and sealant restorations, in addition to a pulpotomy and crown. The patient had follow-up visits and no pain, discomfort, or complications were reported. Conclusions: The adequate management of patients with congenital heart defects such as pulmonary atresia, is of utmost importance. Antibiotic therapy to prevent endocarditis must be implemented together with other oral health prevention measures to achieve a better quality of life in this type of patients.
Key words:
pulmonary atresia, infective endocarditis, dental management.
Contenido
INTRODUCCIÓN
Las cardiopatías congénitas (CC) son las anomalías estructura- les del corazón o de los grandes vasos. Las CC son consecuencia de las alteraciones del desarrollo embrionario del corazón, aproximadamente entre la 3a y 10a semana de gestación.1 La atresia pulmonar (AP) es una cardiopatía congénita cianótica, severa y rara, de alta complejidad, que se caracteriza por la ausencia de conexión entre el ventrículo derecho (VD) y las arterias pulmonares, asociada a un defecto del tabique interventricular.2
Aunque la etilogía de muchas cardiopatías no es clara, se consideran tres principales causas: genéticas, factores ambientales y multifactoriales, en la que se asocian factores genéticos y ambientales.1 Actualmente, se desconoce la prevalencia real de la enfermedad en México; sin embargo, se reporta una incidencia a nivel mundial que va de 2.1 a 12.3 por cada 1,000 nacidos.2
Los niños con CC tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades orales. Las implicaciones clínicas incluyen cianosis de las membranas mucosas de la boca y los labios, observándose el piso de boca, encía, carillos, y velo faríngeo de un color rojo azulado, glositis y estomatitis.3 Se puede notar también inflamación gingival y sangrado espontáneo o provocado.4 Se ha advertido erupción tardía tanto de dentición primaria como permanente, hipoplasia del esmalte, y una alta predisposición al desarrollo de caries,5 especialmente en aquellos pacientes con mayor exposición a medicamentos con altos contenidos de azúcar. Los ameloblastos son extremadamente sensibles a las alteraciones metabólicas durante la etapa de desarrollo del esmalte, lo que puede conducir a la formación de un tejido de esmalte más delgado o blando.6 Como consecuencia, estos dien- tes son más susceptibles a una destrucción más rápida debido a caries dental, con la consecuente dificultad de restauración.3
Una consideración muy importante durante la atención dental, es la endocarditis infecciosa (EI), la que representa uno de los riesgos más importantes en el manejo de los pacientes pediátricos con CC.7 La endocarditis se define como la colonización del endocardio y, generalmente, de las válvulas cardíacas por agentes infecciosos como bacterias, hongos o ricketsias.7 Por lo tanto, es esencial para el odontólogo poseer el conocimiento actualizado del correcto manejo odontológico, además de tener presente la etiología de la enfermedad, interacciones con medicamentos, las posibles complicaciones en el sillón dental y el abordaje de estas de manera correcta, en conjunto con el médico tratante.
El propósito de este reporte es presentar información sobre el manejo odontológico y el seguimiento a largo plazo de pacientes con atresia pulmonar, y las pautas relacionadas con la profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis infecciosa.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de cinco años, que fue llevado a consulta dental al Centro Académico de Atención Odontológica del
Tecnológico de Monterrey, referido por su cardiólogo pediatra para la valoración y tratamiento de todos los focos de infección previo a la cirugía de Fontan, indicando profilaxis antibiótica previa a procedimientos que involucran el periodonto o al tejido pulpar.
A la anamnesis se encuentra que el paciente no presenta ante- cedentes heredofamiliares con diagnóstico de atresia pulmonar. A la exploración intrabucal se encontraron mucosas cianóticas y la presencia de lesiones cariosas y restauraciones previas filtradas (figura 1A y B). No refiere molestias en cavidad oral. A pesar de ello, se observa a un paciente poco colaborador, ya que había tenido experiencias previas negativas en el sillón dental. Para poder hacer el tratamiento de manera eficaz, se estableció un adecuado manejo de conducta durante la consulta dental. Mantener al paciente libre de estrés e incertidumbre durante las citas fue la piedra angular que permitió manejar el caso de manera exitosa.
El tratamiento odontológico inicial consistió en la toma de radiografías de aleta de mordida de los cuatro cuadrantes (figura 1C y D), además de una radiografía panorámica (figura 1E). Se realizó interconsulta con el cardiólogo pediatra explicando el diagnóstico obtenido de la revisión clínica intraoral y examen radiográfico, con el fin de discutir el uso de medicamentos anticoagulantes que se estaban utilizando, lo que podría ocasionar problemas relacionados con la hemostasia. Se discutieron los riesgos del paciente de presentar EI, así como la manera de prevenirla.
En las citas subsecuentes se llevó a cabo profilaxis y aplicación de flúor, procedimientos restaurativos, tales como resinas y selladores en las siguientes piezas: canino superior derecho, segundo molar superior derecho, segundo molar superior izquierdo, segundo molar inferior izquierdo, primer molar inferior derecho, segundo molar inferior derecho; además de efectuar una pulpotomía y corona de acero en el primer molar inferior izquierdo (figura 2A y B) bajo anestesia local y con aislamiento absoluto, de acuerdo con las indicaciones de las guías de la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD, por sus siglas en inglés).8 Por indicación de su cardiólogo pediatra, se administraron 50 mg/kg de amoxicilina por vía oral previo a cualquier procedimiento invasivo, como profilaxis antibiótica.
Se realizó un programa de prevención que consistió en el control de placa bacteriana basado en técnica de cepillado, además de una dieta baja en carbohidratos y azúcares. Se hizo énfasis en la importancia de las citas de control cada tres meses.
DISCUSIÓN
Mantener la salud oral en pacientes pediátricos con CC es extremadamente necesario, ya que la cavidad oral es la entra- da principal para las bacterias que pueden causar EI, lo que aumenta el riesgo de daño adicional a la afección cardíaca.9
La EI se produce por la invasión de microorganismos circulantes al torrente sanguíneo y a la superficie de las válvulas generalmente ya afectadas. La bacteremia, es decir, la presencia de microorganismos en el torrente sanguíneo, puede haberse causado por actividades rutinarias como comer, mascar chicle o el cepillado dental. No obstante, el riesgo de bacteremia espontánea es menor del 1%, comparado con el riesgo de bacteriemia tras la extracción dental, que es de un 60%.7
A pesar de los avances en el tratamiento y en la profilaxis, la EI continúa teniendo una elevada mortalidad. Se estima que la mortalidad alcanza entre 20 a 25% en niños y adolescentes.10
Como resultado de estudios tempranos y subsecuentes, durante los últimos 50 años, los lineamientos de la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) recomendaban profilaxis antibacteriana para prevenir EI en pacientes con condiciones cardíacas.11 Cabe mencionar que los tratamientos odontológicos susceptibles de ocasionar una EI en pacientes de alto riesgo son aquellos que conlleven manipulación de los tejidos periodontales u ocasionen perforación de la mucosa oral. Según la AHA, los procedimientos que no requieren profilaxis antibiótica son: inyecciones anestésicas de rutina a través de tejido no infectado, radiografías dentales, colocación de aparatos protésicos u ortodónticos, ajuste de aparatos ortodónticos, colocación de brackets, desprendimiento de dientes deciduos y sangrado por trauma en labios o mucosa.
El uso conservador de antibióticos está indicado para minimizar el riesgo de desarrollar resistencia antibiótica. En el caso de pacientes con alto riesgo de contraer EI, y que serán sometidos a los tratamientos odontológicos se recomienda la propuesta antibiótica mostrada en el cuadro 1.
| Cuadro 1. Regímenes profilácticos para procedimientos dentales. | |||
| Situación | Antibiótico | Adultos | Niños |
| Oral | Amoxicilina | 2 g IM o IV | 50 mg/kg |
| Incapaz de tomar medicación oral | Ampicilina o cefazolina o | 2 g IM o IV | 50 mg/kg IM o IV |
| ceftriaxona | 1 g IM o IV | 50 mg/kg IM o IV | |
| Alergia a penicilinas o ampicilina – oral | Cefalexina*† o clindamicina o | 2 g | 50 mg/kg |
| azitromicina o | 600 mg | 20 mg/kg | |
| claritromicina | 500 mg | 15 mg/kg | |
| Alergia a penicilinas o ampicilinas e incapaz de tomar medicación oral | Cefazolina o ceftriaxona† o | 1 g IM o IV | 50 mg/kg IM o IV |
| clindamicina | 600 mg IM o IV | 20 mg/kg IM o IV | |
| IM: intramuscular; IV: intravenoso. * U otras cefalosporinas orales de primera o segunda generación en dosis equivalentes para adultos o pacientes pediátricos. † Las cefalosporinas no deben administrarse en individuos con antecedentes de anafilaxia, angioedema o urticaria con penicilinas o ampicilinas.11 | |||
CONCLUSIONES
Con todo lo anteriormente expuesto, se puede concluir la importancia de la relación entre la salud general del paciente y una adecuada salud oral. Los niños con cardiopatía congénita grave sufren niveles de incidencia más alta de caries, formación de placa y gingivitis que los niños sanos. Por lo tanto, es necesario que cualquier paciente que se encuentre comprometido sistémicamente reciba una atención odontológica efectiva y multidisciplinaria.
CONTRIBUCIONES
Todos los autores han hecho una contribución sustancial a este estudio y/o manuscrito, y han revisado el documento final antes de su presentación.
REFERENCIAS
1. Perich Durán RM. Cardiopatías congénitas más frecuentes. Pediatr Integral. 2008; 12(8): 807-18.
2. Calderón-Colmenero J, Cervantes-Salazar JL, Curi-Curi
PJ, Ramírez-Marroquín S. Problemática de las cardiopatías congénitas en México. Propuesta de regionalización. Arch. Cardiol. Méx. 2010; 80(2): 133-40.
3. Garrocho-Rangel A, Echavarría-García AC, Rosales-Bérber MÁ, Flores-Velázquez J, Pozos-Guillén A. Dental management of pediatric patients affected by pulmonary atresia with ventricular septal defect: A scoping review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017; 22(4): e458-66.
4. Nosrati E, Eckert GJ, Kowolik MJ, Ho JG, Schamberger MS, Kowolik JE. Gingival evaluation of the pediatric cardiac patient. Pediatr Dent. 2013; 35(5): 456-62.
5. Franco E. Dental disease, caries related microflora and salivary IgA of children with severe congenital cardiac disease: an epidemiological and oral microbial survey. Pediatr Dent. 1996; 18(3): 228-35.
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7. Zavala-Cornejo KB, Vinitzky-Brener I, Ramírez-Bouchan D. Manejo estomatológico del paciente pediátrico con cardiopatía congénita. Revisión de literatura. Univ Odontol. 2011; 30(64): 57-66.
8. American Academy of Pediatric Dentistry. [Internet] [Acceso jul 3, 2020]. Disponible en:
https://www.aapd.org/assets/1/7/G_AntibioticProphylaxis.pdf
9. FitzGerald K, Fleming P, & Franklin O. Dental health and management for children with congenital heart disease. Prim Dent Care. 2010; 17(1): 21-5.
10. Carceller A. Endocarditis infecciosa. Anales de Pediatría 2005; 63: 383-9.
11. Gara E, Abraham P, Merkely B. Prophylaxis of endocarditis: current views and indications in children and young adults. Eur Heart J. 2019; 16(34).
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ISSN:
En trámite
eISSN:
En trámite
Autores | Authors
Correspondencia | Corresponding Author
Aida Rodríguez García.
Correo electrónico:
recibido | received
agosto 04, 2020
Aceptado | accepted
noviembre 07, 2020
DOI
doi: en trámite
https://doi.org/ en trámite
Valles-Román C, y col. Manejo odontológico de pacientes pediátricos con atresia pulmonar. Rev AMOP 2021; 33(1): 34-37.
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Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Año 33, Vol. 33, Núm. 1, enero-junio 2021, es una publicación semestral, editada y órgano oficial de comunicación científica de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, A.C., calle Baja California # 210, Desp. 503, Colonia Roma Sur, Alcaldía Cuauhtémoc. Ciudad de México, C.P. 06760, Tel. (55) 5264-6858, https://www.amop.org.mx, amop@live.com.mx, informes@amop.org.mx, toda correspondencia con relación a la revista; Editor responsable: Mtro. Enrique E. Huitzil Muñoz, iconomania@gmail.com.
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