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Protocolo de desensibilización para facilitar la visita dental en pacientes con trastorno del espectro autista

Desensitization protocol to facilitate the dental visit in patients with autism spectrum disorder

RESUMEN

El autismo es un trastorno neurológico complejo que abarca una serie de alteraciones que afectan las habilidades de comunicación, socialización y empatía del individuo. La prevalencia del autismo a nivel mundial se ha incrementado notablemente, lo cual tiene un impacto en los servicios odontológicos que demanda específicamente esta población. El autismo por sí solo no comprende características orales diferentes a las encontradas en pacientes sin esta patología. En este estudio se presenta un protocolo de atención odontológica para niños con trastorno del espectro autista (TEA) basado en la desensibilización sistemática.

Palabras clave: autismo, desensibilización sistemática, atención dental.

ABSTRACT

Autism is a complex neurological disorder that involves a series of alterations that affect the individual’s communication, socialization and empathy skills. The prevalence of autism worldwide has increased significantly, which has an impact on the dental services that this population specifically demands. Autism alone does not include oral characteristics different from those found in patients without this pathology. This study presents a dental care protocol for children with autism spectrum disorder (ASD) based on systematic desensitization.

Key words: autism, systematic desensitization, dental care.

Contenido

INTRODUCCIÓN

El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por deficiencias en el inicio de las interacciones sociales, el mantenimiento de la comunicación social y una variedad de conductas repetitivas restringidas (RRB, por sus siglas en inglés), intereses y actividades.1 Los déficits en las interacciones sociales y la comunicación incluyen desafíos en la reciprocidad socioemocional, la comunicación no verbal y el establecimiento, o incluso la comprensión, de las relaciones.1
La quinta edición del Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales), publicado por la American Psychiatric Association incluye al TEA dentro de una categoría más amplia llamada trastornos del neurodesarrollo.2
En general, su diagnóstico es principalmente clínico, conociéndose que los signos y síntomas aparecen de formas variadas a partir de los 18 meses y se consolidan hasta los 36, y aunque su etiología es desconocida y multifactorial, puede presentarse por antecedentes familiares de trastornos del desarrollo, así como historial de riesgo neurológico perinatal y epilepsia.3-5 Las personas con autismo presentan a menudo afecciones comórbidas como epilepsia, depresión, ansiedad y trastorno de déficit de atención e hiperactividad; y comportamientos problemáticos como dificultad para dormir y autolesiones. El nivel intelectual varía mucho de un caso a otro, y va desde un deterioro profundo hasta casos con aptitudes cognitivas altas.5-7

DESARROLLO

Epidemiología En el último medio siglo, ha habido un aumento dramático en los diagnósticos de autismo.8 Según la OMS, en su publicación de 2021, en el mundo, aproximadamente uno de cada 160 niños tiene un TEA.9 En EE.UU. en el 2000, la prevalencia de TEA fue de uno en 150; en 2006, de uno en 110 y en 2012 aumentó a uno en 68. En el informe más reciente, publicado en 2020 con base en el año de vigilancia 2016, la tasa se incrementó a uno en 54.10,11En México, desde 2013, el autismo está entre las primeras cinco causas de consulta psiquiátrica infantil, y en 2016 la cifra alcanzó a casi uno por ciento de todos los niños, alrededor de 400,000 tienen autismo,12 lo cual representa un número muy importante y un problema urgente de salud pública en este país.12

Signos y síntomas La Confederación Autismo España,13 enumera señales de alarma o alerta, que hacen recomendable una valoración exhaustiva del desarrollo del niño antes de los doce meses en vista que para ese momento existe un reducido contacto ocular; falta de anticipación cuando se le va a coger en brazos, ausencia de interés en juegos interactivos simples. A los 12 meses no balbucea ni hace gestos. Entre los 12 y los 18 meses no responde a su nombre, no mira hacia donde otros señalan, no indica para pedir algo, no muestra objetos, tiene una respuesta inusual ante determinados estímulos auditivos, e incluso a los 18 meses no dice palabras sencillas.13Entre los 18 y los 24 meses existe un retraso en el desarrollo del lenguaje, falta de imitación, tiene formas repetitivas de juego, ausencia de juego funcional o simbólico, falta de interés por relacionarse con otros niños, y a los dos años no dice frases espontáneas de dos o más palabras.13

EtiopatogeniaActualmente no es posible diagnosticar el TEA a través de la presencia de marcadores biológicos, sino que se precisa de una valoración especializada basada en la conducta observable, realizada por un equipo multidisciplinario de profesionales con formación específica en TEA, en el que están presentes distintos profesionales, como psicólogos, médicos, logopedas, psicomotricistas, que llevan a cabo exámenes médicos, exploración otorrinolaringológica, evaluación psicológica y valoración genética.14,15 Sin dejar fuera una mayor atención a las disparidades de género, raciales y étnicas.1,16,17

Autismo y la atención odontológicaEl autismo por sí solo no comprende características orales diferentes a las halladas en pacientes sin esta patología, pues no se ha encontrado diferencia en el flujo salivar, los niveles de pH, capacidad de amortiguación de la saliva ni su composición, aunque la toma de medicamentos psiquiátricos influencia negativamente estos factores, cambiando la balanza a favor de las enfermedades orales.18,19 Además, este riesgo aumenta al presentar una capacidad limitada para comprender y asumir responsabilidades de su salud oral y les dificulta cooperar con las prácticas preventivas.19A esto se le agrega que en el consultorio dental existen desafíos con el sabor u olor de la pasta profiláctica o el fluoruro, el dentista tocándose la cara, luces que brillan en los ojos del niño y el sonido agudo del equipo dental.20-22 Estos tipos de sensibilidades sensoriales se han asociado con los comportamientos poco cooperativos de los niños con TEA en el consultorio dental.21,22Los comportamientos de no cooperación acompañados de llanto, gritos, protestas verbales, falta de voluntad para obedecer, también pueden influir en el éxito de la visita, y las deficiencias en la comunicación pueden dificultar que los niños expresen sus necesidades e incomodidades. Los movimientos estereotípicos, como mecerse o agitar las manos, igualmente pueden dificultar el tratamiento dental. Al respecto, en un estudio que analizó datos de una encuesta nacional de dentistas generales, estos informaron que el comportamiento del paciente era una barrera de alto nivel para su disposición a tratar a los niños con necesidades médicas especiales (CSHCN, por sus siglas en inglés).21,22Por lo tanto, para tratar a este tipo de pacientes se requiere de la utilización de técnicas o protocolos de manejo conductual, adaptadas a las características y necesidades de cada paciente donde lo primero es familiarizar al niño autista con la figura del odontólogo23 por medio de protocolos basados en la desensibilización sistemática en la que la labor de la familia, los centros de educación especial y terapeutas son esenciales para la consecución del objetivo, que es lograr una atención odontológica adecuada dentro del consultorio dental porque con el niño autista no hay lugar para la improvisación,24,25 en vista de que suelen basar su vida en la repetición de rutinas, pautas o rituales, y pueden explotar en una rabieta de profunda frustración si se produce un cambio en esta rutina diaria.25El protocolo de desensibilización propuesto en este estudio consta de varias etapas:

1ª Relación dentista-padres-terapeutas
  1. Es crucial la consulta con los padres cuatro semanas antes de la visita del niño. Se hace entrega de un formulario de salud médica-odontológica-conductual y se pregunta sobre experiencias previas.
  2. El formulario incluye preguntas sobre experiencias previas porque estas determinan el tipo de técnica y el tiempo requerido para reforzar la experiencia si fue positiva, o poner en práctica estrategias de eliminación si esta fue negativa.
  3. Se programa una reunión con los padres y el terapeuta para que entreguen el formulario respondido y se les suministra el paquete con el material de apoyo: pictogramas, imágenes y vídeos de la clínica, del dentista y del auxiliar dental asignado, un kit con instrumental odontológico básico (espejo, algodones, guantes), linterna y lentes oscuros. Se indica que agreguen a esto una manta o juguete favorito.
  4. Estos materiales deben ser usados por el terapeuta y los padres, consiguiendo con ello que el niño pueda reconocer a todo el personal que lo asistirá, porque la representación visual y concreta es una estrategia básica en este protocolo.
2ª Clínica simulada puesta en práctica por padres y terapeutas
  1. Es un elemento práctico de la desensibilización, se construye con los implementos y las instrucciones consignados para crear un escenario similar al del consultorio dental, con el fin de anticipar, mostrar y practicar con el niño cómo será la exploración dental durante la primera visita al dentista. Con esto se crean contextos familiares para el niño.
  2. Jugar con el niño al dentista para conocer qué aspectos relacionados con la visita dental le gustan o no e incluso cuáles le causan temor. Se realiza a través de la estrategia de role-playing utilizando un muñeco de peluche, el espejo, algodones, lentes oscuros, linterna, manta o juguete predilecto; durante el proceso se juega a tumbarse en un sillón usando estímulos y texturas (espejo, algodones), además de practicar ciertos comandos como abrir la boca, usar los lentes, escupir y todo aquello que la imaginación de los padres les permita hacer un escenario parecido al real, lo que ayudará al niño a anticipar la primera visita. Es importante que los padres tengan paciencia, disfruten del momento y no corran prisas.
  3. Usar la imitación, para esto se recomienda hacer la actividad dental usando modelos y animando al niño a jugar, ejemplo, “Luis, mira como mamá revisa los dientes de baby oso”, “Vamos a ponerle las gafas oscuras para que no moleste la luz”.
  4. Acompañar al niño en la lectura de cuentos y películas sobre la visita al dentista, así como actividades lúdicas sobre el tema.
  5. Llevar un registro sobre qué no le ha gustado, por ejemplo, luz de la linterna, textura del algodón, sensación del espejo en la boca, posición tumbada y hasta qué nivel acepta tumbarse sin que le cause disgusto.
 

3ª Valoración del paciente a través de reunión o conversación telefónica con los padresEn esta, los padres y/o terapeutas entregan y discuten con el odontólogo los registros y se decide continuar con la preparación, cambiar las estrategias o proseguir.

4ª Adaptación al entorno clínico
  1. Si el paciente está listo para avanzar se agenda una cita de diez minutos para que visualice y explore las instalaciones del consultorio dental, al odontólogo y auxiliar dental que estarán con él. Se lleva un registro de todas las reacciones del paciente para dejar o retirar elementos.
  2. En esta visita el odontólogo valora la preparación del niño y determina si se debe continuar con la desensibilización o acordar la primera cita. Se pueden reacomodar las actividades recordando que el protocolo no es una camisa de fuerza y el paciente es un niño con características especiales.
  3. Al finalizar esta visita, el niño recibirá un reforzador.

5ª Visita dental real o propiamente dicha
  1. La primera cita debe ser breve (10 minutos) y se hace a primeras horas del día, para que no estén fatigados ni el profesional ni el paciente, o luego de una buena siesta.
  2. Se invita al niño a sentarse en el sillón odontológico, dándole la inclinación ya conocida; el niño continúa jugando con su mantita o juguete preferido como lo ha venido haciendo antes de entrar. Estos elementos son importantes porque se asocian con lo conocido, con el hogar.
  3. Se le anima a colocarse sus lentes oscuros para aliviar el resplandor de las lámparas y se reducen al máximo los estímulos sensoriales.
  4. Si el niño lo necesita y lo acepta, se le deja usar audífonos para aislar el ruido. De lo contrario se coloca hilo musical relajante de su preferencia.
  5. Se usa la estrategia de decir-mostrar-hacer, que consiste en decir el tipo de procedimiento a realizar permitiendo que lo conozca y se familiarice con este antes de llevarlo a cabo. Su adaptación es más exitosa cuando sabe qué sucede. La bandeja debe estar arreglada antes de que el niño entre para evitar su alteración con el movimiento del instrumental.
  6. Usar los pictogramas para lograr mejor comunicación. Con estos niños no es importante la comunicación no verbal y sí la visual.

Mientras discurre la consulta se deben cumplir estas recomendaciones:
  • Control de voz: modificación del tono, velocidad y el volumen de esta. El abordaje se hace calmada y amistosamente; se cuida su espacio personal.
  • Expresarse con frases directas, cortas y pausadas: los pacientes con TEA toman todo de forma literal. Evitar palabras o frases con doble significado.
  • Darles refuerzo positivo inmediatamente y repetirlo con el objetivo de condicionar positivamente la conducta adecuada.
  • Se debe premiar al final del tratamiento. Utilizar la distracción contingente proyectando figuras relajantes o su película favorita en el techo del consultorio.
  • Los colores deben ser tenues en los uniformes del dentista y personal auxiliar.

Al finalizar la consulta se añaden o refuerzan las tareas de desensibilización para el hogar, preparándolo para la cita de la profilaxis dental y de manera sucesiva para todos los tratamientos que sean necesarios.

DISCUSIÓN

El presente protocolo describe los pasos a seguir por el odontólogo en la preparación del niño autista para que acepte el examen oral y tratamiento, en vista de que la presencia de enfermedades orales pueden ser producto de la dificultad para tolerar el cuidado bucal profesional y en el hogar, las diferencias en el procesamiento sensorial, los comportamientos poco cooperativos, los problemas de comunicación, así como los desafíos para encontrar y acceder a los servicios profesionales de cuidado bucal (Kopycka-Kedzierawski) y no porque presente características distintas en el ambiente oral respecto a pacientes sin síndrome autista.18
Un estudio informó que solo 50% de los niños con TEA se cepillaban los dientes por lo menos dos veces al día, y hasta 61% señalaron que cepillarse los dientes es difícil.19 Esto puede atribuirse en parte al hecho de que hasta 90% de los niños con TEA experimentan diferencias en el procesamiento sensorial.20
La intención de dar a conocer este protocolo es porque la investigación sobre la capacitación de niños con TEA para cumplir con los procedimientos dentales es escasa26 y el desconocimiento acerca del autismo y las técnicas psicológicas para mediar el comportamiento de estos pacientes en la consulta dental son un obstáculo para el éxito terapéutico en la atención odontológica.26
Este protocolo se fundamenta en la estrategia de desensibilización sistemática que ha demostrado ser una estrategia eficaz para el entrenamiento de estos pacientes,23-25 en el que el papel de los padres es crucial, es decir, son el recurso más importante para promover cambios en el comportamiento del niño.26 En este se utiliza la elaboración visual que es una fortaleza para las personas con TEA porque estos pacientes aprenden con preferencia o más fácilmente cuando se emplean instrumentos visuales, ya que estos soportes permiten una cantidad reducida de palabras y envían un mensaje constante y claro.27,28 El protocolo de desensibilización puede ser un enfoque exitoso para brindar atención dental a niños con TEA y ha permitido efectuar en estos los tratamientos odontológicos más habituales que se suelen realizar en sujetos jóvenes, sin uso de sedantes ni anestesia general.23,25,29

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NÚMERO | ISSUE

VOL. 34, NÚM. 2 • JUL-DIC 2022.
61-65

eISSN:

2683-3123

Autores | Authors

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Genny Durán-Contreras

Maestría en Ciencias Odontológicas con Especialidad en Odontopediatría,
Universidad Autónoma de Nuevo León, México.
Nuevo León, México.

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María Fasanella

Profesor Titular Jubilado,
Universidad de Carabobo,
Carabobo, Venezuela.
Maestría en Investigación Educativa. Doctora en Ciencias Odontológicas,
La Universidad del Zulia.
Zulia,, Venezuela.

Correspondencia | Corresponding Author

María Fasanella.

Correo electrónico:

luciafasanella@gmail.com

 

recibido | received

mayo 8, 2022

Aceptado | accepted

julio 14, 2022

DOI

doi: en trámite

https://doi.org/ en trámite

Durán-Contreras y col. Desensibilización en paciente con espectro autista. Rev AMOP 2022; 34(2): 61-65.

Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Año 33, Vol. 33, Núm. 2, julio-diciembre 2021, es una publicación semestral, editada y órgano oficial de comunicación científica de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, A.C., con domicilio en Baja California # 210 Desp. 503, Colonia Roma Sur, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06760. Ciudad de México, correo electrónico: iconomania@gmail.com. Editor: Mtro. Enrique Huitzil. Reserva de Derechos al uso exclusivo del título versión impresa: 04-2017-101613540800-102 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2594-1798. Con Número de Certificado de Licitud de Título y Contenido: 17049, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por: Ediciones Berit FGV, S.A. de C.V., oficinas: Tepetates 29Bis, Col. Santa Isabel Tola, C.P. 07010. CDMX, México. Tels.: 55-3026-8672, 55-3900-4614 y 55-5759-5164. Correo electrónico: edicionesberit@gmail.com. Arte, diseño, composición tipográfica, proceso direct to plates, impresión y acabado Ediciones Berit FGV, S.A. de C.V.

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