Epidemiología En el último medio siglo, ha habido un aumento dramático en los diagnósticos de autismo.⁸ Según la OMS, en su publicación de 2021, en el mundo, aproximadamente uno de cada 160 niños tiene un TEA.⁹ En EE.UU. en el 2000, la prevalencia de TEA fue de uno en 150; en 2006, de uno en 110 y en 2012 aumentó a uno en 68. En el informe más reciente, publicado en 2020 con base en el año de vigilancia 2016, la tasa se incrementó a uno en 54.^10,11En México, desde 2013, el autismo está entre las primeras cinco causas de consulta psiquiátrica infantil, y en 2016 la cifra alcanzó a casi uno por ciento de todos los niños, alrededor de 400,000 tienen autismo,¹² lo cual representa un número muy importante y un problema urgente de salud pública en este país.¹²

Signos y síntomas La Confederación Autismo España,13 enumera señales de alarma o alerta, que hacen recomendable una valoración exhaustiva del desarrollo del niño antes de los doce meses en vista que para ese momento existe un reducido contacto ocular; falta de anticipación cuando se le va a coger en brazos, ausencia de interés en juegos interactivos simples. A los 12 meses no balbucea ni hace gestos. Entre los 12 y los 18 meses no responde a su nombre, no mira hacia donde otros señalan, no indica para pedir algo, no muestra objetos, tiene una respuesta inusual ante determinados estímulos auditivos, e incluso a los 18 meses no dice palabras sencillas.¹³Entre los 18 y los 24 meses existe un retraso en el desarrollo del lenguaje, falta de imitación, tiene formas repetitivas de juego, ausencia de juego funcional o simbólico, falta de interés por relacionarse con otros niños, y a los dos años no dice frases espontáneas de dos o más palabras.¹³

EtiopatogeniaActualmente no es posible diagnosticar el TEA a través de la presencia de marcadores biológicos, sino que se precisa de una valoración especializada basada en la conducta observable, realizada por un equipo multidisciplinario de profesionales con formación específica en TEA, en el que están presentes distintos profesionales, como psicólogos, médicos, logopedas, psicomotricistas, que llevan a cabo exámenes médicos, exploración otorrinolaringológica, evaluación psicológica y valoración genética.^14,15 Sin dejar fuera una mayor atención a las disparidades de género, raciales y étnicas.^1,16,17

Autismo y la atención odontológicaEl autismo por sí solo no comprende características orales diferentes a las halladas en pacientes sin esta patología, pues no se ha encontrado diferencia en el flujo salivar, los niveles de pH, capacidad de amortiguación de la saliva ni su composición, aunque la toma de medicamentos psiquiátricos influencia negativamente estos factores, cambiando la balanza a favor de las enfermedades orales.^18,19 Además, este riesgo aumenta al presentar una capacidad limitada para comprender y asumir responsabilidades de su salud oral y les dificulta cooperar con las prácticas preventivas.¹⁹A esto se le agrega que en el consultorio dental existen desafíos con el sabor u olor de la pasta profiláctica o el fluoruro, el dentista tocándose la cara, luces que brillan en los ojos del niño y el sonido agudo del equipo dental.^20-22 Estos tipos de sensibilidades sensoriales se han asociado con los comportamientos poco cooperativos de los niños con TEA en el consultorio dental.^21,22Los comportamientos de no cooperación acompañados de llanto, gritos, protestas verbales, falta de voluntad para obedecer, también pueden influir en el éxito de la visita, y las deficiencias en la comunicación pueden dificultar que los niños expresen sus necesidades e incomodidades. Los movimientos estereotípicos, como mecerse o agitar las manos, igualmente pueden dificultar el tratamiento dental. Al respecto, en un estudio que analizó datos de una encuesta nacional de dentistas generales, estos informaron que el comportamiento del paciente era una barrera de alto nivel para su disposición a tratar a los niños con necesidades médicas especiales (CSHCN, por sus siglas en inglés).^21,22Por lo tanto, para tratar a este tipo de pacientes se requiere de la utilización de técnicas o protocolos de manejo conductual, adaptadas a las características y necesidades de cada paciente donde lo primero es familiarizar al niño autista con la figura del odontólogo²³ por medio de protocolos basados en la desensibilización sistemática en la que la labor de la familia, los centros de educación especial y terapeutas son esenciales para la consecución del objetivo, que es lograr una atención odontológica adecuada dentro del consultorio dental porque con el niño autista no hay lugar para la improvisación,^24,25 en vista de que suelen basar su vida en la repetición de rutinas, pautas o rituales, y pueden explotar en una rabieta de profunda frustración si se produce un cambio en esta rutina diaria.²⁵El protocolo de desensibilización propuesto en este estudio consta de varias etapas:

1ª Relación dentista-padres-terapeutas

1. Es crucial la consulta con los padres cuatro semanas antes de la visita del niño. Se hace entrega de un formulario de salud médica-odontológica-conductual y se pregunta sobre experiencias previas.
2. El formulario incluye preguntas sobre experiencias previas porque estas determinan el tipo de técnica y el tiempo requerido para reforzar la experiencia si fue positiva, o poner en práctica estrategias de eliminación si esta fue negativa.
3. Se programa una reunión con los padres y el terapeuta para que entreguen el formulario respondido y se les suministra el paquete con el material de apoyo: pictogramas, imágenes y vídeos de la clínica, del dentista y del auxiliar dental asignado, un kit con instrumental odontológico básico (espejo, algodones, guantes), linterna y lentes oscuros. Se indica que agreguen a esto una manta o juguete favorito.
4. Estos materiales deben ser usados por el terapeuta y los padres, consiguiendo con ello que el niño pueda reconocer a todo el personal que lo asistirá, porque la representación visual y concreta es una estrategia básica en este protocolo.

2ª Clínica simulada puesta en práctica por padres y terapeutas

1. Es un elemento práctico de la desensibilización, se construye con los implementos y las instrucciones consignados para crear un escenario similar al del consultorio dental, con el fin de anticipar, mostrar y practicar con el niño cómo será la exploración dental durante la primera visita al dentista. Con esto se crean contextos familiares para el niño.
2. Jugar con el niño al dentista para conocer qué aspectos relacionados con la visita dental le gustan o no e incluso cuáles le causan temor. Se realiza a través de la estrategia de role-playing utilizando un muñeco de peluche, el espejo, algodones, lentes oscuros, linterna, manta o juguete predilecto; durante el proceso se juega a tumbarse en un sillón usando estímulos y texturas (espejo, algodones), además de practicar ciertos comandos como abrir la boca, usar los lentes, escupir y todo aquello que la imaginación de los padres les permita hacer un escenario parecido al real, lo que ayudará al niño a anticipar la primera visita. Es importante que los padres tengan paciencia, disfruten del momento y no corran prisas.
3. Usar la imitación, para esto se recomienda hacer la actividad dental usando modelos y animando al niño a jugar, ejemplo, “Luis, mira como mamá revisa los dientes de baby oso”, “Vamos a ponerle las gafas oscuras para que no moleste la luz”.
4. Acompañar al niño en la lectura de cuentos y películas sobre la visita al dentista, así como actividades lúdicas sobre el tema.
5. Llevar un registro sobre qué no le ha gustado, por ejemplo, luz de la linterna, textura del algodón, sensación del espejo en la boca, posición tumbada y hasta qué nivel acepta tumbarse sin que le cause disgusto.

 

3ª Valoración del paciente a través de reunión o conversación telefónica con los padresEn esta, los padres y/o terapeutas entregan y discuten con el odontólogo los registros y se decide continuar con la preparación, cambiar las estrategias o proseguir.

4ª Adaptación al entorno clínico

1. Si el paciente está listo para avanzar se agenda una cita de diez minutos para que visualice y explore las instalaciones del consultorio dental, al odontólogo y auxiliar dental que estarán con él. Se lleva un registro de todas las reacciones del paciente para dejar o retirar elementos.
2. En esta visita el odontólogo valora la preparación del niño y determina si se debe continuar con la desensibilización o acordar la primera cita. Se pueden reacomodar las actividades recordando que el protocolo no es una camisa de fuerza y el paciente es un niño con características especiales.
3. Al finalizar esta visita, el niño recibirá un reforzador.

5ª Visita dental real o propiamente dicha

1. La primera cita debe ser breve (10 minutos) y se hace a primeras horas del día, para que no estén fatigados ni el profesional ni el paciente, o luego de una buena siesta.
2. Se invita al niño a sentarse en el sillón odontológico, dándole la inclinación ya conocida; el niño continúa jugando con su mantita o juguete preferido como lo ha venido haciendo antes de entrar. Estos elementos son importantes porque se asocian con lo conocido, con el hogar.
3. Se le anima a colocarse sus lentes oscuros para aliviar el resplandor de las lámparas y se reducen al máximo los estímulos sensoriales.
4. Si el niño lo necesita y lo acepta, se le deja usar audífonos para aislar el ruido. De lo contrario se coloca hilo musical relajante de su preferencia.
5. Se usa la estrategia de decir-mostrar-hacer, que consiste en decir el tipo de procedimiento a realizar permitiendo que lo conozca y se familiarice con este antes de llevarlo a cabo. Su adaptación es más exitosa cuando sabe qué sucede. La bandeja debe estar arreglada antes de que el niño entre para evitar su alteración con el movimiento del instrumental.
6. Usar los pictogramas para lograr mejor comunicación. Con estos niños no es importante la comunicación no verbal y sí la visual.

Mientras discurre la consulta se deben cumplir estas recomendaciones:

• Control de voz: modificación del tono, velocidad y el volumen de esta. El abordaje se hace calmada y amistosamente; se cuida su espacio personal.
• Expresarse con frases directas, cortas y pausadas: los pacientes con TEA toman todo de forma literal. Evitar palabras o frases con doble significado.
• Darles refuerzo positivo inmediatamente y repetirlo con el objetivo de condicionar positivamente la conducta adecuada.
• Se debe premiar al final del tratamiento. Utilizar la distracción contingente proyectando figuras relajantes o su película favorita en el techo del consultorio.
• Los colores deben ser tenues en los uniformes del dentista y personal auxiliar.

Al finalizar la consulta se añaden o refuerzan las tareas de desensibilización para el hogar, preparándolo para la cita de la profilaxis dental y de manera sucesiva para todos los tratamientos que sean necesarios.