Son diversas las causas que predisponen a un individuo a desarrollar una maloclusión, entre las más comunes destacan la pérdida prematura de dientes primarios, la discrepancia de tamaño entre los dientes y maxilares, el patrón de crecimiento y desarrollo maxilofacial, la genética, los hábitos nocivos como deglución atípica, respiración bucal y alteraciones en la postura.^1-3

Dentro de las maloclusiones, el retrognatismo mandibular, conocido también como maloclusión clase II, es el tipo de disgnacia más prevalente a nivel mundial⁴ y se caracteriza esqueléticamente por una deficiencia en el crecimiento sagital de la mandíbula, acompañada frecuentemente de un maxilar estrecho, con un patrón de crecimiento hipodivergente, un tercio inferior disminuido y un perfil marcadamente convexo. Asimismo, dentro de las manifestaciones dentales de esta maloclusión destacan la mordida profunda, con una malposición incisiva dependiente de la división de la que se trate, donde la clase II/1 presenta protrusión de la totalidad de los incisivos superiores, mientras que la clase II/2 presenta únicamente protrusión de los incisivos laterales con una marcada retrusión de los incisivos centrales.⁵

Muchas de estas maloclusiones pueden tratarse y/o prevenirse en pacientes en crecimiento mediante el uso de aparatos ortopédicos fijos o removibles que, mediante un diseño bien estructurado, permitan corregir, redireccionar, restringir o estimular el crecimiento de uno o ambos maxilares.

La falta o el exceso de desarrollo de los maxilares ocasionan en el paciente alteraciones funcionales y estéticas, por lo que su detección debe realizarse oportunamente para fomentar su corrección.

Los aparatos ortopédicos funcionales, utilizados en Europa desde 1930, son aquellos que aprovechan la fuerza muscular del propio paciente (fuerza intrínseca) depositándola sobre los maxilares y la dentadura para estimular cambios en la dimensión y postura maxilomandibular, así como en la posición de los dientes.

Son múltiples los aparatos ortopédicos funcionales capaces de corregir cualquiera de las maloclusiones existentes; sin embargo, el tratamiento ortopédico de la clase II es muy eficaz en pacientes con potencial de crecimiento, favoreciendo un adelantamiento mandibular. Lo anterior puede llevarse a cabo mediante el uso de múltiples aparatologías ortopédicas; no obstante, uno de los mejores aparatos empleados para este fin es el activador abierto elástico de Klammt (AAEK), un dispositivo bimaxilar miofuncional diseñado en 1969 por George Klammt en Alemania.⁶

Indicaciones y características en el diseño del aparato.⁶

El AAEK recibe este nombre basándose en las funciones que ejecuta, es abierto porque su diseño permite durante su uso un adecuado posicionamiento de la lengua contra el paladar, es activador porque induce el posicionamiento anterior de la mandíbula y estimula la actividad de los músculos faciales, y es elástico pues la flexibilidad que lo caracteriza estimula la expansión transversal de las arcadas dentarias, lo cual permite mejorar la forma del arco y alineamiento de los dientes anteriores.^7,8

Se indica principalmente en pacientes con maloclusión clase II división 1 y 2, clases I y II con mordida abierta y en biprotrusión alveolar.^7,9

Los componentes básicos en el AAEK son: dos cuerpos acrílicos (con o sin superficies oclusales) que se extienden desde los caninos hasta los últimos molares superiores e inferiores, dos arcos vestibulares (uno superior y uno inferior) hechos con alambre de acero inoxidable calibre 0.045’’ que unen a ambos cuerpos acrílicos y cuya función es proteger a los dientes de la acción de los músculos buccinadores, un arco palatino en forma de resorte de Coffin como elemento expansor de ambas arcadas y alambres guías superiores e inferiores para desplazar a los incisivos.^9,10 (Figura 1 y 2).

Figura 1. Estructura del activador abierto elástico de Klammt estándar: A. Arco palatino de Coffin. B. Cuerpos acrílicos. C. Arcos vestibulares. D. Alambres guías.

Aun así, dependiendo del tipo de maloclusión para el que se utilice, se le pueden eliminar o agregar elementos en su diseño como escudillos retrolabiales para estimular el crecimiento maxilar o mandibular, tornillos de expansión y rejillas para hábitos como deglución atípica o succión digital.⁶

Consideraciones en el uso del activador abierto elástico de Klammt

Como ya se mencionó, el AAEK tiene específicos elementos en su diseño; sin embargo, existen ciertas consideraciones a ser tomadas en cuenta al indicar y realizar este aparato:

1. Al ser un aparato ortopédico que reposiciona sagitalmente a la mandíbula, para su elaboración es necesaria la toma de registro y montaje a través de una mordida constructiva.
2. El AAEK, según su diseño, tiene la virtud de mantener, aumentar o disminuir la dimensión vertical del paciente, dependiendo si hay o no acrílico interoclusal en su diseño. Si se desea mantener la dimensión vertical, el aparato deberá tener un acrílico interoclusal completo, es decir, con indentaciones donde descansen las cúspides de los molares superiores como inferiores. (Figura 3 A, B y C).
   Por el contrario, si se determina en el análisis facial que el paciente presenta un tercio inferior disminuido, es posible incrementar la dimensión vertical por medio del uso del AAEK. Cuando en el diseño del AAEK se dejan algunos dientes sin ocluir, se estimula una extrusión del hueso y de los dientes que no tienen contacto conocida como egresión dentoalveolar. Por tanto, si el acrílico interoclusal solo contacta con los molares superiores, y se dejan los molares inferiores sin contacto alguno con el acrílico, estos expresarán dicha egresión dentoalveolar, lo que incrementará la dimensión vertical y, en consecuencia, mejorará el tercio inferior.
   Si el clínico desea aumentar la dimensión vertical en ambas arcadas, el AAEK no debe tener acrílico interoclusal, de esta manera se producirá una egresión dentoalveolar bimaxilar tras dejar a todos los dientes posteriores sin oclusión mientras se porta el aparato; cabe destacar que este diseño puede tener efectos indeseables en los que se incremente desmedidamente la dimensión vertical del paciente si no se tiene un control estrecho mediante citas de control.
3. La capacidad expansiva transversal del AAEK se da gracias a la elasticidad que este aparato tiene a nivel palatino por su componente de alambre tipo Coffin, el cual puede ser activado mediante el uso de pinzas de dos picos. No obstante, la capacidad expansiva de este aparato puede frenarse o exacerbarse, dependiendo de las características del acrílico interoclusal que el aparato tenga. Si el acrílico interoclusal tiene indentaciones superiores e inferiores, su capacidad expansiva transversal estará considerablemente limitada. Aunque, si el acrílico interoclusal es plano tanto en la arcada superior como en la inferior, el movimiento lateral de la mandíbula por el deslizamiento lateral de los molares exacerbará su potencial expansivo transversal.