Peste

La peste bubónica es una infección con gran interés histórico por su alta mortalidad. Al inicio de una epidemia típica, grandes cantidades de roedores eran de repente afectados. Cuando morían las ratas, las pulgas comenzaban su búsqueda por nuevas fuentes de alimento: los humanos.² La peste es causada por el bacilo gramnegativo Yersinia pestis y es una infección primordialmente de roedores. Los humanos son huéspedes accidentales, infectados por la picadura de una pulga de las ratas negras.³ Puede presentarse de tres formas clínicas: peste bubónica caracterizada por ganglios linfáticos (bubones) inflamados y dolorosos en cuello, ingle y axilas; peste septicémica caracterizada por fiebre, choque, coagulación intravascular diseminada, alteración del estado mental, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca; y una forma neumónica primaria. La forma más frecuente es la bubónica, y la más mortal, la septicémica, de la cual fallece casi el 100% de los afectados.^3,4

Existen muchas enfermedades históricas catalogadas como “peste”, como la peste de Atenas, la peste de Orosius, Antonius o Cipriano. Aunque sin duda fueron letales, ahora se considera que fueron brotes de otras infecciones. El primer brote de peste, cuyas descripciones concuerdan con los signos y síntomas característicos, fue en el siglo VI (peste de Justiniano). Constantinopla fue una de las ciudades más afectadas, con cifras de hasta 10 000 muertos al día.⁵ Durante los siguientes años hasta un cuarto de la población del Mediterráneo pereció a manos de la peste. El temor a la enfermedad paralizaba a la población y, en consecuencia, todas las actividades económicas se detenían. La peste no respetaba a nadie, sus víctimas eran pobres y ricos, nobles y campesinos. El segundo ciclo de peste —la catastrófica muerte negra— se extendió por Asia, el Este, África y Europa, a mediados del siglo XIV. En unos cuantos años, de 1347-1353, murieron por lo menos 25 millones de personas, lo que corresponde a un tercio de la población de la época.^2,5

La peste negra dejó atrás un sentimiento de luto y tristeza. Millones de cuerpos a lo largo de todo el continente fueron enterrados en fosas comunes, tirados en carretas o dejados a la intemperie. El olor a muerte era intenso y constante. Mucha gente pidió penitencia por huir de la infección, incluso azotándose, buscando el perdón.² También marcó a la época la tortura y asesinato de miles de judíos a los que se les adjudicaba haber envenenado los pozos para propagar la enfermedad.⁶ Por un tiempo se consideraron a los gatos como posibles agentes de transmisión, por lo que fueron asesinados como una medida para evitar la plaga.⁵ Conforme fue desapareciendo la pandemia, hubo un surgimiento de arte y literatura oscura y macabra como parte de la respuesta popular al trauma de la epidemia.²

La tercera pandemia comenzó en la década de 1850 en China, desde donde se propagó mediante las rutas comerciales, siendo Hong Kong uno de los más afectados. Fue entonces cuando Alexandre Yersin y Shibasaburo Kitasato comenzaron la búsqueda de la causa. Al final, ambos científicos dijeron haber aislado al bacilo en 1894, pero se consideró que el bacilo aislado por Yersin era el correcto (de ahí el nombre científico de la bacteria Yersinia pestis). Sin embargo, el descubrimiento de cómo se transmitía la bacteria fue aceptado años después, en 1898.^2,5

De la peste surgió por primera vez el uso de la cuarentena para prevenir enfermedades infectocontagiosas. En 1377 en Ragusa (hoy Dubrovnik) detenían por 30 días a los viajeros de sitios infectados. Cuando vieron que era inefectivo, se aumentó a cuarenta días (cuarentena).⁵ Los estados italianos de los siglos XIII y XIV impusieron cuarentenas durante los tiempos de plaga y otros países siguieron el ejemplo. Los médicos de la peste llevaban un traje protector que se componía de una máscara con forma de pico con sustancias usadas para enmascarar el olor de los cadáveres y una capa (figura 2), tal vez un precursor de los trajes usados hoy en día.²

Figura 2. Grabado del traje usado por médicos durante la época de la peste negra.
Tomado de: Mussap CJ. The Plague Doctor of Venice. Intern Med J. 2019; 49(5): 671-6.

Lepra

La lepra, también conocida como enfermedad de Hansen, se trata de una enfermedad granulomatosa causada por Mycobacterium leprae o Mycobacterium lepromatosis, la cual afecta a la piel; nervios periféricos; mucosa respiratoria, ocular y nasal; produciendo daño permanente, progresivo y deformante,^7-9 cuya transmisión por vía respiratoria está sujeta a la respuesta inmune del huésped, frecuencia y duración del contacto.⁸ Se exhibe como un espectro de manifestaciones clínicas que se distingue por dos tipos de presentaciones: lepra tuberculoide y lepra lepromatosa.⁹ La variante lepromatosa se caracteriza por tubérculos nodulares que destruyen los tejidos faciales. Por otra parte, la variante tuberculoide es más leve, de lenta progresión y lleva típicamente a la pérdida de la sensibilidad cutánea.^2,9

Es considerada una de las enfermedades infecciosas más antiguas que ha acompañado a la humanidad. A través de estudios moleculares se ha demostrado que acompañó a las primeras civilizaciones y se diseminó gracias a sus rutas migratorias. Dentro de las primeras descripciones que existen de la lepra, destacan las culturas china e india, en el 500 a. C. y 1400 a. C., respectivamente; además del uso de aceite de semillas de Tuvarka como método terapéutico de la cultura india.⁷

En Europa, se considera que la lepra fue introducida alrededor del siglo IV a. C., aunque la primera descripción acertada fue escrita por Aretaeus en el 150 d. C., quien describe su transmisión respiratoria y propone una terapéutica fabricada a base de Cyathus y Brassica.^7,10 No obstante, fue hasta la Edad Media, entre el 1000-1400 d. C., que la población de los países mediterráneos se vio realmente aquejada por la enfermedad de Hansen, propiciada por las cruzadas y conquistas romanas.⁷ Para los ciudadanos de la Edad Media esta enfermedad era sinónimo de una vida llena de desgracia, seguida de una muerte inevitable, desfigurante y prolongada, llevando a tratos deshumanizantes.^7,11

Debido al terror extendido entre la población por contraer lepra se desarrollaron distintas disposiciones legales, por ejemplo, en Francia les era negado la posesión de propiedades y otros privilegios. A algunas otras comunidades les prohibían el uso de caminos ampliamente transitados, la entrada a mercados, tabernas o iglesias, bañarse en corrientes locales e incluso el uso de vasos compartidos en las tabernas.¹¹ Los “leprosos” eran forzados a vivir en leproserías, casas diseñadas específicamente para aislarlos de la sociedad, alejadas de las ciudades para evitar el contagio, que eran administradas por la Iglesia bajo reglas de conducta estrictas.^2,7 Los “leprosos” debían usar prendas distintivas: túnicas con cuernos en los hombros, guantes, calzado obligatorio y campanas que debían hacer sonar al caminar fuera de las leproserías (figura 3); asimismo, todas sus pertenencias, aun sus casas, eran quemadas al abandonar la ciudad.^7,11 Incluso se construyeron iglesias y cementerios separados destinados para la comunidad con lepra.¹¹

Figura 3. Detalle de la pintura El Juicio Final de Bernard Van Orley, que muestra a un hombre con lepra en estadio avanzado con lesiones nodulares deformantes sosteniendo una campana con su mano derecha.
Tomado de: Scollard DM, Skinsnes OK. Oropharyngeal leprosy in art, history, and medicine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87(4): 463-70.

Posteriormente, durante los siglos XIV y XV hubo un declive gradual en la incidencia de la enfermedad, en virtud de las medidas de vivienda establecidas y la aparición de otras enfermedades agresivas como la tuberculosis y la sífilis, las cuales cobraron la vida de millones de personas e incluso se ha establecido que la infección con M. tuberculosis produjo un efecto de inmunidad cruzada contra la M. leprae.⁷ Sin embargo, fue hasta 1873 que Gerhard Hansen logra identificar el bacilo causante de la lepra mediante métodos de histopatología.¹⁰ Este suceso impulsó la búsqueda de un tratamiento efectivo contra la lepra. En 1915 se propuso el uso de aceite de chaulmoogra, el cual se reemplazó por la terapia con dapsona en 1940, misma que demostró desarrollar resistencia bacteriana, por lo que se sustituyó por la triple terapia con rifampicina y clofazimina, desde los años sesenta hasta la actualidad.^7,10 A pesar de los intentos por erradicar la enfermedad, la lepra persistió en otras áreas del mundo, aun en la actualidad, pues hoy en día existen casos de lepra concentrados principalmente en África, Asia y América Latina.²

Viruela

La viruela fue una de las enfermedades más devastadoras que ha visto la humanidad. Alcanzó una mortalidad del 15 hasta el 45%.¹² Se caracterizó por ser una enfermedad aguda infecciosa causada por el virus variola, del cual se han descrito dos tipos: variola mayor y variola menor; la primera con una mortalidad menor al uno por ciento, en tanto que la segunda es una condición que amenaza la vida y alcanza una mortalidad del 30%. Es transmitida a través de la inhalación de aerosoles, posterior a lo que se establece una viremia responsable de las lesiones cutáneas y mucosas características, que atraviesan los estadios de mácula, pápula, pústula y costra, dejando marcas cutáneas permanentes.^13,14

A pesar de que los orígenes de la viruela permanecen inciertos, las primeras descripciones de la enfermedad aparecen en escritos médicos antiguos de China, India y Egipto.¹² La evidencia más antigua de la viruela fue encontrada en momias egipcias que murieron 3 000 años atrás, destacando entre ellas la del faraón Ramsés V.^12,13 Posteriormente, en Europa durante el siglo XI y XIII las cruzadas contribuyeron a la diseminación de la viruela, que persistió durante los siglos subsecuentes.^13,15

No obstante, uno de los eventos más devastadores causados por la viruela sucedió en el nuevo mundo. Con el descubrimiento de América en 1492, las expediciones europeas y el transporte de esclavos desde África^12,15 resultaron en la importación de la viruela al continente, lo que contribuye al genocidio de la población nativa. Fray Toribio de Benavante señaló que Dios castigó a la Nueva España con 10 plagas —análogo a las 10 plagas de Egipto— entre las que destaca la viruela.16 Antes de 1492 se estima que la población de América llegaba a los 54 millones de habitantes, principalmente concentrados en México, con 17.2 millones; sin embargo, durante las últimas tres décadas del siglo XVI, la población mexicana disminuyó increíblemente hasta un millón. Este factor por sí solo fue determinante entre el éxito o fracaso de la conquista. Los indígenas fueron atacados tres veces: por el conquistador, la enfermedad y el hambre, pues al estar todos enfermos no había quien trabajara las tierras ni cocinara.17 Años después, la viruela fue extendida de la misma forma a otras civilizaciones de América; en 1525 la viruela y otras enfermedades importadas desde Europa, como el sarampión y la escarlatina, cobraron la vida de alrededor del 85% de la población peruana.¹² Las primeras epidemias de Norteamérica ocurrieron entre los años 1617-1619, principalmente en Massachusetts, Boston y Nueva York.¹⁵

Mientras tanto, en el viejo mundo para el término del siglo XVI la enfermedad se consideraba endémica en la mayoría de los países europeos, Asia, India y China.^13,15 Para el siglo XVIII, la mortalidad era de alrededor del 10% de la población europea, sumando de 200 000 hasta 600 000 muertes anuales,¹⁵ donde Inglaterra era considerada uno de los principales países aquejados por la enfermedad desde siglos atrás.¹² La mortalidad a causa de la viruela no respetaba clases sociales, infectando a figuras históricas como Luis XV de Francia, el Rey Carlos II y la Reina Elizabeth I de Inglaterra.^12,13
Con la viruela se realizaron intentos desesperados por lograr el cese de la infección, surgiendo así la técnica de la variolización, una práctica popular registrada desde los años 1000 a. C en Asia y África, basada en la observación de que los sobrevivientes a la viruela se volvían resistentes a las nuevas olas epidémicas de la enfermedad. La técnica consistía en obtener escamas secas de las lesiones de pacientes en fase de recuperación e inocularlas en la piel por escarificación, es decir, mediante incisiones cutáneas, e incluso por medio de la inhalación de las escamas.¹² La variolización fue principalmente practicada en China y el imperio Otomano durante el siglo XVII. La variolización fue ganando popularidad por toda Asia, llegando a los oídos de la realeza inglesa gracias a Lady Mary Wortley Montagu, quien variolizó a sus hijos en 1718, y convenció a la Princesa de Gales de hacer lo mismo. La reina Catalina la Grande de Rusia, de igual manera decidió inocular a toda su familia.^12,13

Debido a que la inoculación era una técnica perfectible, Edward Jenner introdujo un nuevo método. Al darse cuenta de que los vaqueros y las lecheras que habían contraído la viruela de vaca podían estar protegidos de la viruela humana, en 1746 Jenner tomó material de una pústula de Sarah Nelmes, una lechera infectada con viruela de vaca, y lo inoculó en el hijo de su jardinero. Enseguida, inoculó al niño con una pústula de viruela humana, el resultado obtenido: ninguna manifestación de viruela. Es así como nace la vacunación, la cual significó un parteaguas en la historia de la medicina y demostró tener varias ventajas sobre la inoculación, entre ellas, disminuyó las tasas de resistencia, otorgando inmunidad mientras el receptor no era contagioso, la reacción era mucho más leve y con menos efectos adversos.^12,13

A pesar de que en un inicio la vacunación no fue un método abiertamente aceptado, posterior a la publicación de su libro An inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae, Jenner ganó mucha popularidad y la vacunación se adoptó como el método preventivo de elección a nivel global. La vacunación de la población general resultó en un declive significativo en los casos de viruela durante el siglo XIX en Europa y Estados Unidos; aun así, en los países de tercer mundo continuó siendo muy agresiva.¹² De 1966 a 1976 la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha el programa de erradicación de la viruela que consistió en campañas masivas de vacunación con vacunas liofilizadas.^12,13 El último caso de viruela fue diagnosticado en octubre de 1977 en Somalia. Finalmente, la OMS anunció la erradicación completa de la viruela en 1980, después de un estimado de 300-500 millones de muertes contabilizadas hasta el siglo XX.^12,13,15

Sífilis

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum. De forma clínica, se puede dividir el curso de la enfermedad en tres: la sífilis primaria, caracterizada por un chancro duro e indoloro en los genitales externos o en otras zonas de contacto, además de adenopatías móviles y duras; la sífilis secundaria, que se caracteriza por la aparición de sifílides o lesiones cutáneas por la espiroquetemia, que suelen ser pápulas rojas cubiertas por un collar de escamas en palmas y plantas, alopecia en “mordeduras de ratón”, perionixis, placas mucosas blanco-grisáceas, manchas lenticulares (roséola sifilítica) y condilomas planos; por último, la sífilis tardía, en la que se presentan gomas desfigurantes y afectación a otros sistemas, como el sistema nervioso central o el cardiovascular.¹⁸

El nombre de la enfermedad, sífilis, tiene su origen en un poema épico latino Syphilis sive morbus gallicus (Sífilis, la enfermedad francesa) de 1530 por Girolamo Fracastoro, quien describió por primera vez el tifus y escribió sobre el contagio mediante “partículas contagiosas” capaces de multiplicarse en el cuerpo humano y transmitirse de persona a persona o por medio de fomites.¹⁹

Históricamente, los brotes de sífilis siempre han sido muy estigmatizados, cada región cuya población se vio afectada culpó a sus vecinos por el brote; un claro ejemplo de esto es que, hasta principios del siglo XX, se tenía la teoría de que la sífilis había sido llevada desde América hacia el “Viejo Mundo” (Europa) por Cristóbal Colón en 1493, respaldado por documentos de Fernández de Oviedo y Ruy Díaz de Isla, médicos de origen español que atendieron a la tripulación de Cristóbal Colón cuando esta regresó de América. Ruy Díaz de Isla afirmó que el piloto de Colón, junto con otros miembros de la tripulación, ya padecían sífilis a su regreso del Nuevo Mundo.²⁰ Pero, en 1934 se planteó una nueva hipótesis, la cual afirmaba que en realidad la sífilis ya existía en Europa mucho antes de los viajes de Colón hacia América, se le denominó como “hipótesis precolombina”, lo que asevera que la sífilis estaba ampliamente extendida tanto en el Viejo como en el Nuevo Mundo y que es muy probable que en Europa las infecciones por sífilis se confundieran con la lepra.^19,20

Algo que demuestra la relevancia de la sífilis en la historia de la medicina, son las epidemias que se tienen registradas ocasionadas por la sífilis. La primera de ellas, la “enfermedad de Nápoles” o “la enfermedad francesa” que se suscitó en Nápoles, Italia, en 1495 debido a que en agosto de ese mismo año el rey Carlos VIII de Francia llevó a su ejército con el objetivo de poderle arrebatar el Reino de Nápoles a Alfonso II y así utilizarlo como base para lanzar una campaña a las Cruzadas. El ejército de Carlos VIII logró hacerse de Nápoles en febrero de 1495; los soldados franceses victoriosos iniciaron un largo período de celebración y libertinaje. Esto llevó a que en poco tiempo se propagara la enfermedad, iniciando como úlceras genitales, que progresaron a fiebre, exantema y dolores articulares y musculares. Luego, surgieron abscesos y llagas de gran tamaño muy dolorosas y malolientes, que evolucionaron a úlceras que podían corroer los huesos y destruir la nariz, los labios y los ojos.²¹ De estas descripciones se ha concluido que la enfermedad era mucho más grave, con una mortalidad más alta y que se propagaba más fácilmente, posiblemente porque era una enfermedad nueva y la población no tenía inmunidad contra ella. La sífilis tenía una variedad de nombres, los franceses la llamaron “enfermedad napolitana” o “‘enfermedad de Nápoles”; los ingleses e italianos la llamaron “la enfermedad francesa” o “la viruela francesa”. El tratamiento de esta enfermedad se basaba en el guayacum, o madera sagrada, y ungüentos de mercurio para la piel. También se usaban baños de sudor, ya que se pensaba que eliminaban los venenos sifilíticos. El mercurio tenía terribles efectos secundarios que causaban neuropatía, insuficiencia renal, úlceras bucales graves y pérdida dental. De hecho, muchos pacientes morían por envenenamiento mercurial más que por la propia enfermedad. Por lo general, el tratamiento se prolongaba durante años y dio lugar al dicho: “Una noche con Venus y toda una vida con mercurio” (figura 4).¹⁹

Durante la Primera Guerra Mundial se les dejaba de pagar a aquellos soldados que contrajeran sífilis. Se alentaba el uso de condones y se buscaba cerrar todos los burdeles.¹⁹ El acercamiento fue muy diferente en la Segunda Guerra Mundial, ya no se ponía tanto énfasis en el estigma, sino que existía mayor preocupación por la salud pública y se buscaba evitar la infección. En 1943 la penicilina fue introducida como tratamiento para la sífilis por John Mahoney, Richard Arnold y AD Harris. Esto se convirtió en un punto de inflexión en el tratamiento de la sífilis, dado que la penicilina demostró ser altamente efectiva cuando se administraba durante las etapas primarias o secundarias. En la segunda mitad del siglo XX surgió una política mucho más abierta, con clínicas gratuitas para ETS y propaganda que promovía la prevención.²⁰

Figura 4. Detalle de la pintura El Juicio Final de Bernard Van Orley, que muestra a un hombre con lepra en estadio avanzado con lesiones nodulares deformantes sosteniendo una campana con su mano derecha.Pintura titulada Syphilis de Richard Tennant Cooper, en la que se muestra a un hombre acostado con la cabeza sobre una mesa, mientras su cuerpo parece colgar inerte sobre la silla, en tanto que la mujer desnuda representa a una portadora de sífilis que seduce al hombre.
Tomado de: Campos-Macías P. Sífilis: una pintura que ilustra la denigración histórica de la mujer. Parte 2. Dermatol Rev Mex. 2021; 65(5): 822-4.

Cólera

A principios del siglo XIX, una nueva enfermedad dejó su sitio de origen a orillas del Ganges en la India para expandirse poco a poco por el continente euroasiático. En ese entonces fue llamada “cólera asiática”, seis epidemias le siguieron a la primera ola.²² El cólera es una infección causada por el bacilo gramnegativo con forma de coma, Vibrio cholerae. Los alimentos y el agua contaminada son la principal fuente de contagio. La bacteria produce una enterotoxina con la cual induce hipersecreción intestinal de agua y electrolitos, produciendo diarrea profusa en “agua de arroz”. La diarrea puede ser tan abundante (hasta 1 L/h en casos graves) que lleva a deshidratación, choque, acidosis metabólica, hipocalcemia, anuria con insuficiencia renal y, en el 25-50% de los casos, la muerte. Aunque en la actualidad sigue siendo un problema de salud pública, particularmente en zonas con baja sanidad y acceso a agua potable, la mortalidad es < 1% con tratamiento adecuado.⁸

En los barrios pobres del siglo XIX no existía drenaje (o era muy malo) y el olor de animales y heces humanas, combinada con basura, era prevalente. No es sorprendente que fuera en estos sitios donde existía mayor número de casos de cólera. No obstante, esta asociación también hacía la teoría de los miasmas plausible. De acuerdo con esta, la enfermedad era más prevalente porque los “malos aires” —miasmas—, que eran los causantes de la enfermedad, yacían en el hedor de los barrios pobres.²³ Sus opositores, los contagionistas, observaron el camino que seguía la enfermedad. Creían que la enfermedad se pasaba de alguna manera de persona a persona y que la única forma de evitar el contagio era con una estricta cuarentena. Aun así, esto era difícil de hacer por las actividades económicas de las naciones. Incluso existía la posición de que el cólera era un castigo de la moral y degradación física de las clases trabajadoras.²

Las epidemias de cólera tienen un lugar especial dentro de la historia de la medicina por el nacimiento de la epidemiología. John Snow, médico británico, observó los efectos de la epidemia de cólera en Inglaterra en 1854, y pensó que probablemente existía una partícula infecciosa en el agua contaminada. Posterior a un brote de cólera en un cálido agosto, John Snow inspeccionó meticulosamente de dónde obtenían el agua que tomaban. Notó que la mayoría de los enfermos sacaban el agua de la misma bomba, mientras que las personas que obtenían el agua de otros sitios no enfermaban. Dos semanas después de que iniciara el brote, Snow convenció a las autoridades de cerrar la bomba problemática y con eso terminó el contagio. Con ello comenzaron las primeras nociones de la epidemiología.^2,24 Años más tarde, Robert Koch descubrió al agente causal del cólera en autopsias (aunque el primero en descubrirlo fue realmente el italiano Filippo Pacini). Estos descubrimientos llevaron a que las autoridades impusieran medidas para prevenir y controlar la enfermedad.²³

Influenza española

Han pasado más de 100 años desde que se suscitó la pandemia de influenza de 1918-1919. Se estima que cobró la vida de entre 20 a más de 50 millones de personas por la rápida progresión de la enfermedad llegando a insuficiencia multiorgánica y la muerte.²⁵ En 1918 se desconocía la causa de la pandemia, muchos cuestionaron si una enfermedad tan explosivamente mortal podría ser influenza. Esa pregunta no pudo resolverse hasta la década de 1930, cuando se aislaron los virus de influenza H1N1, primero de cerdos y poco después de los humanos.²⁶

En 1914 estalló la Primera Guerra Mundial, lo que trajo consigo saneamiento deficiente, hacinamiento y servicios de salud limitados.²⁵ Aunque Estados Unidos había retrasado su entrada a la guerra, el 6 de abril de 1917 el presidente Woodrow Wilson declaró la guerra a Alemania; y aunque, al inicio las tropas con las que se contaba eran de alrededor de 200 000 hombres, se movilizarón 4 millones de soldados en pocos meses, lo que planteó enormes problemas: se construyeron campamentos militares donde habitaban 50 000 hasta 80 000 soldados.²⁶ El 4 de marzo de 1918, Albert Gitchell, cocinero del campo Fuston en Kansas, se vio afectado por tos, fiebre y cefalea. El suyo fue uno de los primeros casos registrados de la pandemia de influenza y en tan solo tres semanas, 1 100 soldados habían sido hospitalizados y miles estaban infectados.²⁸

Se ha dividido esta pandemia en dos grandes olas; la primera de ellas inició en abril de 1918 donde se produjeron los primeros brotes de gripe entre las tropas estadounidenses en Brest (base naval francesa) y otro el 15 de abril de 1918 en el hospital militar de Burdeos. No obstante, fueron efímeros y “benignos”, con pocas muertes y se le llamó “la fiebre de los tres días”. En abril de ese mismo año se registraron los primeros casos en las tropas francesas y británicas; enseguida se extendió por Alemania en junio y luego a España. Incluso el rey Alfonso XIII contrajo un caso grave y en consecuencia se le dio el nombre de “gripe española”. Logró extenderse por el mundo a través del mar, afectando a los trabajadores portuarios de Bombay, tras lo cual la epidemia se extendió por la India llegando también a Shanghái. Esta primera ola no es universalmente considerada como gripe, los síntomas eran muy parecidos a los de la gripe, pero la enfermedad era leve y de corta duración, y las tasas de mortalidad eran de entre 0.1 a 0.2%, por lo que en su momento no fue considerada de gran importancia.²⁷

En agosto de 1918 se produjo una segunda ola, varios autores señalan que fue causada por una cepa mutada del virus proveniente desde la ciudad de Plymouth, Inglaterra, por barcos con destino a Estados Unidos. Esta segunda ola duró casi seis semanas y se extendió desde América del Norte a América del Sur, hacia África Occidental y Sudáfrica. La mayoría de los casos de enfermedad y muerte ocurrieron durante la segunda ola, debido a las manifestaciones que incluían hemorragia nasal, fiebre de más de 40 °C, neumonía, encefalitis y vetas de sangre, llegando incluso al coma.²⁸

La razón más relevante por la que esta pandemia fue tan mortal recae en que no existía una cura, solo se podía combatir con tratamientos sintomáticos y remedios improvisados. En agosto de 1918 se pusieron en marcha medidas preventivas oficiales: notificación obligatoria de los casos sospechosos y la vigilancia de comunidades, el cierre de lugares de reunión pública, prohibición de largos sermones de la iglesia y la suspensión de las reuniones públicas. Se promovió la limpieza y desinfección de espacios públicos, las aglomeraciones fuera de los comercios y se limitaron el número de pasajeros en el transporte público; se distribuyó jabón gratis y agua potable a los pobres; se organizaron servicios para la eliminación de desechos humanos, la regulación de los baños y la inspección de los productos alimenticios. Asimismo, se identificaban los casos a través de la vigilancia, y se aplicaba la cuarentena o aislamiento voluntario y/o obligatorio.^26-28 

La influenza de 1918 fue una catástrofe sanitaria a nivel mundial, determinando una de las tasas de mortalidad más altas de la historia.²⁹ Aun así, 100 años después, las lecciones aprendidas fueron de gran ayuda para el combate contra la COVID-19, una pandemia con un agente etiológico del que no se tenía información y contra el que no se contaba con una vacuna o tratamiento eficaz, lo único que se podía hacer era prevenir más contagios.

VIH/SIDA

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una de las principales causas de muerte del siglo XXI. Se identificó el virus por primera vez en 1984: un retrovirus que se transmite por vía sexual, agujas contaminadas o de la madre al hijo, y que infecta células inmunitarias. A largo plazo, lleva a la destrucción del sistema inmune, dejando al huésped vulnerable frente a agentes infecciosos de todo tipo.³⁰

Entre 1970 y 1980 los médicos en Estados Unidos comenzaron a ver a hombres jóvenes enfermar y morir de enfermedades oportunistas que su sistema inmune debía haber combatido³ y que se relacionaba con conteos muy bajos de células blancas. La enfermedad en un principio se llamó GRID (gay-related immune deficiency) o la plaga gay,³¹ pues se creía que el SIDA únicamente afectaba a homosexuales y usuarios de drogas intravenosas. Dada esta asociación, las primeras teorías de su origen la relacionaban con “estilo de vida” como “sobrecarga inmune” por infecciones múltiples, uso de drogas con nitrato de butilo, una reacción adversa al semen, infección por un hongo no identificado y múltiples parejas sexuales.^31,32 Hasta que en 1982-1983, un grupo de pacientes con hemofilia fueron diagnosticados con VIH³³ lo que llevó a que colectivamente se pensara que los enfermos eran las 4-H: homosexuales, haitianos (que erróneamente pensaban habían introducido el VIH al país), usuarios de heroína y hemofílicos.³ En 1983, la CDC documentó la transmisión heterosexual del VIH, que comenzó a cambiar la perspectiva de que era una enfermedad única de los homosexuales.³²

Los casos reportados fueron subiendo con el tiempo y su incidencia global se volvió aparente. Especialmente preocupante fue su impacto en la población heterosexual de África subsahariana. Incluso personajes famosos de la cultura popular de la época, como Rock Hudson y Freddie Mercury, fallecieron a causa de complicaciones de SIDA. Al ser relacionada como una enfermedad de la población homosexual, socialmente seguía siendo una causa de discriminación y estigmatización, tanto así que ambos artistas escondieron su diagnóstico hasta etapas muy tardías de la enfermedad.²

Conforme el mundo se dio cuenta de la enormidad de la nueva enfermedad, emergieron muchas preguntas sobre el virus: ¿cómo surgió?, ¿de dónde?, ¿cómo lo controlamos? Por mucho tiempo se pensó que el “paciente cero” fue un sobrecargo homosexual canadiense, Gaëtan Dugas, quien viajó a los centros poblaciones más importantes del mundo por su trabajo en una aerolínea. Sin embargo, en la actualidad se reconoce que no fue el paciente cero ni el único responsable de la expansión de la enfermedad, sino que tenía un comportamiento que no era inusual en la época y se popularizó la idea por los periódicos y el libro And The Band Played On.³⁴

Entre 1983 y 1984 dos grupos de científicos en Estados Unidos y en el Instituto Pasteur descubrieron el virus del VIH de forma independiente con una gran disputa respecto a quién había sido el primero. Con el descubrimiento del agente causal podía empezar la búsqueda por una cura.³²

Al reconocerse el carácter infeccioso del VIH, se buscaron diversas medidas utilizadas en epidemias pasadas: se propuso probar a toda la población (una medida muy costosa y poco rentable) y aislar a los infectados —con poco éxito pues los pacientes pueden estar hasta más de 10 años antes de presentar los primeros síntomas— y la cura incluso hasta el día de hoy no se ha logrado por completo. La única salida parecía entonces ser la prevención. Mediante carteles, redes sociales e imágenes se promovía el uso de condón o la abstinencia, así como el uso de agujas estériles.²

La historia del VIH ha sido una de grandes logros, pero también de franca decepción. En 1987 surgió el primer fármaco útil para el VIH (zidovudina). A este le han seguido muchos más que prolongan la vida de los pacientes con VIH e incluso son tan efectivos que el virus se vuelve indetectable en sangre.³² Aunque, la esperanza de una vacuna hasta el momento parece poco probable con múltiples ensayos fallidos a lo largo de las décadas, aunado a que los esfuerzos de prevención han sido insuficientes,³¹ con casi 40 millones de personas que viven con VIH y más de 1 millón de personas adquiriendo la enfermedad cada año,³⁵ al igual que un gran estigma social que permea hasta nuestros días.

Influenza

La influenza es una de las enfermedades que ha acompañado y evolucionado junto con la humanidad por siglos. Existen tres tipos de virus causantes de la influenza: el A, el B y el C, aunque únicamente los tipos A y B son los responsables de la enfermedad epidémica.³⁶ A su vez, la influenza tipo A se subclasifica según sus características antigénicas.^36,37 Dentro de las manifestaciones clínicas se incluyen tos, rinorrea, odinofagia, cefalea, mialgias, fatiga, diarrea y vómito.³⁸ El principal reservorio del virus son las aves; no obstante, la alta tasa de mutación que sufre el virus ha llevado a que sea posible infectar a otros animales.^36,37 Dicha diversidad de huéspedes, aunado a la variación genética conferida al virus, fueron las responsables de las pandemias causadas por influenza a lo largo de los siglos.³⁷

A pesar de que existen descripciones de la influenza muy antiguas, que datan del 412 a. C., y han existido más de 50 epidemias de influenza desde el año 1700,³⁷ los brotes con mayor impacto descritos son relativamente más actuales. Durante el siglo XX se describieron tres brotes de influenza A de escala global. El primero en 1918 originado en España, fue el subtipo A H1N1, cuyo impacto ha sido descrito previamente; el segundo en 1957, se trató de la influenza A H2N2, procedente de Asia, que presentó una mortalidad de 1-1.5 millones de personas; y el tercero, se trató del subtipo A H3N2 en 1968 en Hong Kong, con una mortalidad de 0.75 millones. Finalmente, en 2009 tuvo lugar la primera pandemia de influenza del siglo.^36,39 Resulta relevante destacar el papel que tuvo la vacunación en la contención de las epidemias de 1957 y 1968, pues a pesar de la existencia de tecnología para el desarrollo de vacunas, estas no fueron producidas a tiempo para mitigar el impacto que tuvieron ambas epidemias.³⁶

La pandemia más reciente de influenza marcó la historia de la población contemporánea. Según datos epidemiológicos, el virus H1N1 de 2009 inició en febrero como un brote en México, en la ciudad de La Gloria, Veracruz, y luego en el sur de California. Para abril del mismo año ya existía transmisión entre humanos a nivel internacional, llegando a ser pandemia de fase 6 para junio del mismo año. El 1-10% de la población requirió hospitalización, de los cuales el 10-25% ingresó a cuidados intensivos y el 2-9% falleció.³⁶

El diagnóstico de influenza durante la pandemia de 2009 se vio facilitado por el desarrollo de nuevas tecnologías en años previos, como la RT-PCR, detección antigénica, serología y cultivo viral.38 Como parte de la terapia empleada se usaron antivirales y medicamentos de soporte, con los que se logró el control de la mayoría de los pacientes. Sin embargo, se reportó que alrededor del 21-25% de los pacientes hospitalizados no recibió terapia antiviral oportuna.³⁶

Dentro de las estrategias para el control de la pandemia se practicaron medidas de higiene respiratoria o etiqueta de tos; aislamiento social en habitaciones bien ventiladas con al menos un metro de separación entre cada cama y el número de visitas era restringido; el uso de mascarillas faciales era obligatorio al entrar en espacios cerrados, así como el uso de equipo de protección personal al entrar en contacto con pacientes infectados. Los contactos cercanos de casos sospechosos, probables o confirmados, tenían que ser notificados y permanecer en casa por al menos siete días, con monitoreo de síntomas respiratorios. La disposición de los desechos debía realizarse en bolsas amarillas impermeables debidamente etiquetadas, para su posterior incineración.³⁸ A pesar de ello, ninguna de las medidas previamente mencionadas sustituye el papel fundamental que tuvo la vacunación. Se estima que para noviembre de 2009 se distribuyeron un total de 80 millones de dosis de la vacuna.³⁶

COVID-19

Hasta la fecha, los coronavirus han provocado epidemias a gran escala en tres ocasiones en los últimos 20 años: el SARS de 2002 a 2003, el síndrome respiratorio de Oriente Medio en 2012 y la COVID-19 que surgió en 2019.⁴⁰
A finales del año 2019, apareció en la ciudad china de Wuhan un nuevo coronavirus, el cual rápidamente se puso bajo la lupa de varios médicos y científicos, no solo de China, sino de todo el mundo, debido a que causaba de forma muy rápida un cuadro de síndrome respiratorio grave y en muchos pacientes una neumonía letal.⁴¹ Es así como la OMS, tan solo tres meses después, el 11 de marzo de 2020, caracterizó el brote como una pandemia a causa del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), mejor conocida como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).⁴² Los estragos que la pandemia ocasionó a nivel mundial van más allá de afectar la salud de gran parte de la población mundial, implicó un profundo golpe a los sistemas de atención médica, al progreso económico y a la cohesión social.⁴⁰

El cuadro clínico inicial se caracteriza por fiebre, tos seca, dificultad para respirar, fatiga, mialgia, náuseas/vómitos, cefalea, rinorrea, anosmia y ageusia. En pacientes hospitalizados se incluyen neumonía, SDRA, lesión hepática aguda, lesión cardíaca, coagulopatía protrombótica, lesión renal aguda y manifestaciones neurológicas, y aquellos en estado crítico desarrollaban una tormenta de citocinas y un síndrome de activación de macrófagos.⁴¹ Si bien al día de hoy aún no se cuenta con la certeza de cuál es el origen de este nuevo coronavirus, muchas hipótesis han apuntado a un origen zoonótico en el mercado de mariscos de Huanan, en donde se comercializaban animales salvajes; es probable que los reservorios animales sean murciélagos y que los pangolines actúen como huéspedes animales que transmiten el virus a los humanos.⁴³ La principal fuente de propagación entre humanos es por gotículas expulsadas al estornudar, toser y hablar.⁴¹ Hasta la segunda mitad de 2022 se habían registrado más de 59 millones de casos confirmados de COVID-19 y más de 6 millones de muertes relacionadas con COVID-19 en todo el mundo.⁴⁴

Al inicio de la pandemia no se contaba con ningún tratamiento eficaz ni con vacunas, por lo que muchos casos fueron tratados con terapia antiviral, terapia antibacteriana y glucocorticoides; estas opciones terapéuticas eran basadas más en la experiencia del propio personal de salud, más que en ensayos a gran escala que respaldaran su eficacia. Por mucho tiempo, el abordaje más adecuado era mantener bajo una observación estrecha a los pacientes con enfermedad leve, y en aquellos que presentaban un cuadro de moderado a grave o que tenían enfermedades crónicas subyacentes, inmunodepresión y embarazo, se hospitalizaban. En los casos de SDRA se optaba por brindar oxigenación por membrana extracorpórea, oxígeno nasal de alto flujo e incluso muchos pacientes requerían intubación endotraqueal sin mucho más que ofrecer.⁴⁰

No obstante, uno de los pilares en la lucha contra el aumento en el número de casos fueron las medidas de salud pública: con acciones individuales (distanciamiento físico, lavado de manos, uso de mascarilla y cubrirse al toser), notificación epidemiológica (identificación de casos, rastreo de contactos y aislamiento), cierre de escuelas y de lugares de trabajo, orden de quedarse en casa y restricción del transporte público, límites en el tamaño de las reuniones, cierre de fronteras, restricciones de viaje y cuarentena obligatoria. El home office, negocios en línea y la entrega de productos y alimentos a domicilio, proliferaron.⁴⁵ Estas medidas se hacían con el fin de aplanar la curva epidemiológica, evitar la saturación de los sistemas de salud y proteger a las personas con mayor riesgo.⁴³ Las consecuencias fueron devastadoras no solo por la pérdida humana, sino por el impacto psicológico del asilamiento, llevando a un pico de depresión, ansiedad y suicidio.⁴⁵ No fue sino hasta diciembre de 2020 cuando la FDA aprobó el uso de emergencia de una primera vacuna basada en ARNm (Pfizer/BioNTech) y de esta forma inició la vacunación a nivel global. A partir de ese momento, se han desarrollado otras vacunas (virus inactivados, vectores virales no replicativos recombinantes) y los esfuerzos se concentraron en vacunar a la mayor cantidad de población posible con el fin de evitar complicaciones, disminuyendo la sobrecarga de los sistemas de salud y la tasa de letalidad.⁴⁶